Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи
Приложение
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.02.2002 No. 61
Код формы по ОКУД ___________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма No. 086-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом России
(наименование учреждения) 21.02.2002 No. 61
МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
ПРЕТЕНДЕНТА НА ДОЛЖНОСТЬ СУДЬИ
от "__"___________ ____ г.
1. Выдана ____________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего
освидетельствование)
______________________________________________________________________
2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
______________________________________________________________________
4. Пол М / Ж 5. Дата рождения _____________________________
6. Адрес местожительства _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности: пригоден,
непригоден (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
(дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих
назначению на должность судьи, утвержденным решением Совета судей
Российской Федерации)
Подпись лица, заполнившего освидетельствование _______________________
Подпись главного врача лечебно -
профилактического учреждения _________________________________________
Место печати
Формат А5
