Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем. Форма N 164/у-96
Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.09.1996 N 332
Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 164/у-96
Утверждена
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
10.09.96
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
(ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД
ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ
ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ
Ф.И.О. кандидата ________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________
______________________________________________________________________
--------------------T------------T---------T------------------------¬
¦ Специалист ¦Заключение ¦ Дата ¦Подписи врача и руково- ¦
¦ ¦ ¦ осмотра ¦дителя учреждения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦Гербовая печать ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦1. терапевт ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦2. инфекционист ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦3. дерматовенеролог¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦4. фтизиатр ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦5. невропатолог ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦6. онколог ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦7. психиатр ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------+---------+------------------------+
¦8. нарколог ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------+---------+-------------------------
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.
