Медицинская карта пациента, больного сифилисом

Приложение No. 3 к протоколу ведения больных "Сифилис"

                          КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни No. _____________

Наименование учреждения___________________________________________

Дата: начало наблюдения____________окончание наблюдения___________

Ф.И.О_______________________________________возраст_______________

Диагноз основной__________________________________________________

Сопутствующие заболевания:________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Модель пациента:__________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:_______________

------------------------------------------------------------------

----------T------------------------------------------T-----------¬

¦   Код   ¦            Наименование ПМУ              ¦ Отметка о ¦

¦         ¦                                          ¦ выполнении¦

¦         ¦                                          ¦(кратность)¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦         ¦                Диагностика               ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.01.001¦Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии      ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии    ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии                  ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦

¦         ¦врача-невропатолога первичный             ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.028.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦

¦         ¦врача-отоларинголога первичный            ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦

¦         ¦врача-офтальмолога первичный              ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦02.01.001¦Измерение массы тела                      ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование головного     ¦           ¦

¦         ¦мозга                                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное исследование ¦           ¦

¦         ¦центральной нервной системы и головного   ¦           ¦

¦         ¦мозга                                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦05.23.002¦Электроэнцефалография                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦06.03.035¦Рентгенография локтевой кости и лучевой   ¦           ¦

¦         ¦кости                                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦06.03.046¦Рентгенография большеберцовой и           ¦           ¦

¦         ¦малоберцовой костей                       ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦08.01.001¦Морфологическое (гистологическое)         ¦           ¦

¦         ¦исследование препарата кожи               ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦08.31.001¦Морфологическое исследование плаценты     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦09.01.001¦Микроскопия соскоба с кожи                ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в   ¦           ¦

¦         ¦крови                                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в  ¦           ¦

¦         ¦крови                                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦09.23.001¦Цитологическое исследование клеток        ¦           ¦

¦         ¦спинномозговой жидкости                   ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦09.23.005¦Исследование уровня белка в спинномозговой¦           ¦

¦         ¦жидкости                                  ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦09.23.010¦Серологические исследования спинномозговой¦           ¦

¦         ¦жидкости                                  ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦11.01.001¦Биопсия кожи                              ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦11.01.008¦Соскоб кожи                               ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены       ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦11.23.001¦Спинномозговая пункция                    ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦12.06.011¦Реакция Вассермана                        ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦12.06.016¦Серологические реакции на различные       ¦           ¦

¦         ¦инфекции, вирусы                          ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦         ¦                  Лечение                 ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.008.02¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦

¦         ¦врача-дерматовенеролога повторный         ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии    ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии                  ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦

¦         ¦врача-невропатолога повторный             ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.028.02¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦

¦         ¦врача-отоларинголога повторный            ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦

¦         ¦врача-офтальмолога повторный              ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.31.002¦Визуальное исследование при инфекционном  ¦           ¦

¦         ¦заболевании                               ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦01.31.003¦Пальпация при инфекционном заболевании    ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦02.01.001¦Измерение массы тела                      ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование головного     ¦           ¦

¦         ¦мозга                                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное исследование ¦           ¦

¦         ¦центральной нервной системы и головного   ¦           ¦

¦         ¦мозга                                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦05.23.002¦Электроэнцефалография                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в  ¦           ¦

¦         ¦крови                                     ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены       ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦12.06.011¦Реакция Вассермана                        ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦12.06.016¦Серологические реакции на различные       ¦           ¦

¦         ¦инфекции, вирусы                          ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦13.30.003¦Психологическая адаптация пациента        ¦           ¦

+---------+------------------------------------------+-----------+

¦13.31.006¦Обучение уходу за больным ребенком        ¦           ¦

L---------+------------------------------------------+------------

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лекарственные осложнения (указать проявления):

__________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

__________________________________________________________________

Исход (по классификатору исходов):

__________________________________________________________________

Информация о   пациенте   передана  в  учреждение,  мониторирующее

Протокол:

__________________________________________________________________

   (название учреждения)                              (дата)

Подпись лица,  ответственного за мониторирование ОСТ в медицинском

учреждении:_______________________________________________________

----T--------------------------T--------------T------------------¬

¦ З ¦Полнота выполнения        ¦да         нет¦    ПРИМЕЧАНИЕ    ¦

¦ А ¦обязательного перечня     ¦              ¦                  ¦

¦ К ¦немедикаментозной помощи  ¦              ¦                  ¦

¦ Л +--------------------------+--------------+------------------+

¦ Ю ¦Выполнение сроков         ¦да         нет¦                  ¦

¦ Ч ¦выполнения медицинских    ¦              ¦                  ¦

¦ Е ¦услуг                     ¦              ¦                  ¦

¦ Н +--------------------------+--------------+------------------+

¦ И ¦Полнота выполнения        ¦да         нет¦                  ¦

¦ Е ¦обязательного перечня     ¦              ¦                  ¦

¦   ¦лекарственного            ¦              ¦                  ¦

¦ П ¦ассортимента              ¦              ¦                  ¦

¦ Р +--------------------------+--------------+------------------+

¦ И ¦Соответствие лечения      ¦да         нет¦                  ¦

¦   ¦требованиям протокола по  ¦              ¦                  ¦

¦ М ¦срокам/продолжительности  ¦              ¦                  ¦

¦ О +--------------------------+--------------+------------------+

¦ Н ¦                                                            ¦

¦ И ¦Комментарии:                                                ¦

¦ Т ¦                                                            ¦

¦ О ¦                                                            ¦

¦ Р ¦                                                            ¦

¦ И ¦                                                            ¦

¦ Р ¦                                                            ¦

¦ О +-----------------------T------------------------------------+

¦ В ¦                       ¦                                    ¦

¦ А ¦                       ¦                                    ¦

¦ Н ¦ ____________________  ¦ ________________________________   ¦

¦ И ¦ (дата)                ¦ (подпись)                          ¦

¦ И ¦                       ¦                                    ¦

L---+-----------------------+-------------------------------------