Медицинская карта пациента с дисбактериозом кишечника
Приложение N 5 к отраслевому стандарту Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника ОСТ 91500.11.0004-2003
Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника"
_____________________________ Включены: пациенты с дисбактериозом кишечника
Наименование ЛПУ Исключены: пациенты с
_____________________________
Наименование отделения
История болезни N _________________
(*при переводе указать из _______________ в
____________________________)
Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________
Дата рождения _________________ Пол Муж. Жен.
Дата начала заболевания _____ Дата окончания наблюдения _____ Общее число дней ___
Дата начала наблюдения _____________
*Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен ___________________________
Диагноз (указывается полностью):
основной
осложнения основного
Сопутствующий
Модель Фаза латентная, клиническая (подчеркнуть)
пациента
Стадия компенсации, субкомпенсированная,
декомпенсированная (подчеркнуть)
Осложнение да, нет (подчеркнуть)
ДАННЫЕ ОСМОТРА
----------------T-----------------------------------T------------¬
¦ Симптомы ¦ Дата ¦ Примечание ¦
¦ +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
L---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------
ОБСЛЕДОВАНИЕ
--------T---------------------T-----------------------T----------¬
¦Код ПМУ¦ Наименование ПМУ ¦ Дата ¦Примечание¦
+-------+---------------------+---T---T---T---T---T---+ ¦
¦ ¦ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
¦ ¦ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(включая все консуль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тации специалистов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
L-------+---------------------+---+---+---+---+---+---+-----------
ЛЕЧЕНИЕ
--------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ДАТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Средства для лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дисбактериоза кишечника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательного ассортимента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Препараты дополнительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ассортимента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Препараты, назначенные для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечения сопутствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
-------T--------------T----------T----------T--------------------¬
¦ОЦЕНКА¦ ПЕРИОД ¦ НАЧАЛО ¦ОКОНЧАНИЕ ¦ ПРИМЕЧАНИЕ ¦
¦РЕ- ¦ НАБЛЮДЕНИЯ ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦ ¦
¦ЗУЛЬ- +--------------+----------+----------+--------------------+
¦ТАТА +--------------+----------+----------+--------------------+
¦(за- ¦Пациент ¦ ¦ ¦Проведены беседы: ¦
¦полня-¦соблюдает: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ется ¦- режим ¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о питании да 1/нет 0¦
¦при ¦питания ¦ ¦ ¦ ¦
¦исклю-¦- режим двига-¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о режиме да 1/нет 0¦
¦чении ¦тельной актив-¦ ¦ ¦ ¦
¦паци- ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦
¦ента +--------------+----------+--------T-+--------------------+
¦из мо-¦Осложнения ¦ ¦ ¦
¦дели) ¦заболевания ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать какие¦ ¦ ¦
¦ ¦именно): ¦ ¦ ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ +--------------+-------------------+----------------------+
¦ ¦лекарственные ¦наименование препарата, их вызвавшего ¦
¦ ¦осложнения ¦ ¦
¦ ¦ ¦проявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дата проявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дата купирования ¦
¦ +--------------+------------------------------------------+
¦ ¦ИСХОД: ¦
¦ ¦- ¦
¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------------------------+
¦ ¦Продолжение лечения: ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирую-¦
¦ ¦щее Протокол дисбактериоз кишечника: ¦
¦ ¦ (дата)¦
L------+----------------------------------------------------------
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
---------T--------------------------------T-----------T----------¬
¦ЗАКЛЮЧЕ-¦Полнота выполнения обязательного¦да нет ¦Примечание¦
¦НИЕ ПРИ ¦перечня ПМУ ¦ ¦ ¦
¦МОНИТО- +--------------------------------+-----------+----------+
¦РИВАНИИ ¦Выполнение сроков выполнения ПМУ¦да нет ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----------+----------+
¦ ¦Полнота выполнения обязательного¦да нет ¦ ¦
¦ ¦перечня лекарственного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ассортимента ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----------+----------+
¦ ¦Соответствие лечения требованиям¦да нет ¦ ¦
¦ ¦протокола по ¦ ¦ ¦
¦ ¦срокам/продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----------+----------+
¦ +--------------------------------+----------------------+
¦ ¦Комментарии: ¦
¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------T-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ _________________ ¦ _____________________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦ _____ ¦
¦ ¦ ¦ (подпись) ¦
L--------+-----------------------+--------------------------------
