Лист учета данных дозиметрии для лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС
______________________________ Приложение N 2
______________________________ к Приказу Минздрава
Наименование учреждения Российской Федерации
от 26.11.93 г. N 281
ЛИСТ УЧЕТА ДАННЫХ ДОЗИМЕТРИИ ДЛЯ ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ
ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА
ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
------T-------T--------T---------------T----------T--------------¬
¦Фраг-¦1 Код ¦2 Дата ¦3 Взят на учет:¦4 Код ¦5 Дополнитель-¦
¦мент ¦формы ¦взятия ¦1 - вновь; ¦учреждения¦ный код ¦
¦0 ¦ ¦на учет ¦2 - из др. учр.¦ по ОКПО ¦учреждения ¦
¦ ¦ ¦(ддммгг)¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------+--------+---------------+----------+--------------+
¦ / /¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ОАСУ-МЗ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+---------------+----------+---------------
-------T--------------------------------T-----------T--------------¬
¦ N ¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦Фрагмент 1 ¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+--------------------------------T--------------------------+
¦ 1 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 2 ¦Фамилия ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 3 ¦Имя ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 4 ¦Отчество ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 5 ¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 6 ¦Дата рождения (ддммгг) ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 7 ¦Группа первичного учета ¦ ¦
¦ ¦(ликвидаторы-1; эвакуирован-¦ ¦
¦ ¦ные-2; проживающие-3; дети лик-¦ ¦
¦ ¦видаторов-4; отселенные-5) ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 8 ¦Социальная группа ¦ ¦
¦ ¦(рабочие промышленных предприя-¦ ¦
¦ ¦тий, организаций-1; сельскохо-¦ ¦
¦ ¦зяйственные рабочие или колхоз-¦ ¦
¦ ¦ники-2; служащие-3; неработающие¦ ¦
¦ ¦взрослые-4; дети, подростки-5) ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 9 ¦Профессиональная группа ¦ ¦
¦ ¦(полеводы-01; животноводы-02;¦ ¦
¦ ¦механизаторы-03; строители-04;¦ ¦
¦ ¦дорожники-05; военнослужащие-06;¦ ¦
¦ ¦прочие работающие-07; школьники¦ ¦
¦ ¦(учащиеся ПТУ)-08; студенты-09;¦ ¦
¦ ¦организованные дошкольники-10;¦ ¦
¦ ¦неорганизованные дошкольники-11;¦ ¦
¦ ¦прочие-12) ¦ ¦
L------+--------------------------------+---------------------------
-------T--------------------------------T-----------T--------------¬
¦ N ¦ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА НА МОМЕНТ ¦Фрагмент 2 ¦ ¦
¦строки¦ ОБСЛЕДОВАНИЯ L------------ ¦
+------+--------------------------------T--------------------------+
¦ 1 ¦Почтовый индекс ¦ ¦
¦ ¦адреса места жительства ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 2 ¦Область, Край, Республика РФ ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 3 ¦Район ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 4 ¦Сельский совет ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 5 ¦Населенный пункт ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 6 ¦Код ТЕРСОН населенного пункта ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 7 ¦Дата обследования ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 8 ¦Пребывание в данном населенном ¦ ¦
¦ ¦пункте ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--+
¦ ¦Позапрошлый год ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦
¦ +--------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+
¦ ¦Предыдущий год ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦
¦ +--------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+
¦ ¦Текущий год (год обследования) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦
+------+--------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+
¦ 9 ¦Тип жилого дома ¦ ¦
¦ ¦(каменный-1; деревянный-2) ¦ ¦
L------+--------------------------------+---------------------------
-------T--------------------------------T-----------T--------------¬
¦ N ¦ДОЗА ВНЕШНЕГО ОБЛУЧЕНИЯ ПО РЕ- ¦Фрагмент 3 ¦ ¦
¦строки¦ЗУЛЬТАТАМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ИЗМЕ- L------------ ¦
¦ ¦РЕНИЙ ¦
+------+--------------------------------T--------------------------+
¦ 1 ¦Поглощенная доза внешнего облу-¦ ¦
¦ ¦чения мрад ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 2 ¦Тип измерительной системы ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 3 ¦Организация - источник данных ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 4 ¦Начальная дата интервала измере-¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 5 ¦Конечная дата интервала измере-¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦
L------+--------------------------------+---------------------------
-------T--------------------------------T-----------T--------------¬
¦ N ¦ СОДЕРЖАНИЕ РАДИОНУКЛИДОВ ЦЕЗИЯ ¦Фрагмент 4 ¦ ¦
¦строки¦ ВО ВСЕМ ТЕЛЕ L------------ ¦
+------+--------------------------------T--------------------------+
¦ 1 ¦Тип результата измерения: ¦ ¦
¦ ¦(Cs-137 - 1; Cs-137+Cs-134 - 2) ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 2 ¦Измеренная активность, наноКюри ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 3 ¦Фирма-производитель СИЧ, номер¦ ¦
¦ ¦сертификата аттестации ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 4 ¦Дата измерения ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 5 ¦Рост обследуемого, см ¦ ¦
+------+--------------------------------+--------------------------+
¦ 6 ¦Вес обследуемого, кг ¦ ¦
+------+--------------------------------+----T-----T----T----T-----+
¦ 7 ¦Употребление молока из личных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подв. хозяйств, л/сут ¦нет ¦ 1/4 ¦1/2 ¦ 1 ¦ > 1 ¦
L------+--------------------------------+----+-----+----+----+------
-------T--------------------------------T-----------T--------------¬
¦ N ¦ ¦Фрагмент 5 ¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+--------------------------------T--------------------------+
¦ 1 ¦Фамилия И.О. заполнившего лист¦ ¦
¦ ¦учета данных дозиметрии ¦ ¦
L------+--------------------------------+---------------------------
