Акт передачи детей, достигших 18-летнего возраста, из детского амбулаторно-поликлинического учреждения в общую амбулаторно-поликлиническую сеть
Приложение 3 к Приложению N 3 Приказа Минздрава России от 05.05.1999 г. N 154
АКТ
ПЕРЕДАЧИ ДЕТЕЙ, ДОСТИГШИХ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА,
ИЗ ДЕТСКОГО АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
В ОБЩУЮ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ СЕТЬ
от ___________________ N _______
число, месяц, год
Комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
Членов (Ф.И.О.) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
рассмотрела медицинские документы (форма 112/у, 025-1/у, ф. 063/у;
переводные эпикризы и листы уточненных диагнозов)
на ____________ подростков, в т.ч. _________________ _____________
количество юношей девушек
__________________________________________________________________
наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения,
_________________________________ представлена медицинская
адрес
документация на подростков:
с I группой здоровья _______________, в т.ч. юношей ______________
число
со II группой здоровья ______________, в т.ч. юношей _____________
число
с III группой здоровья ______________, в т.ч. юношей _____________
число
После проведенной экспертизы медицинских документов и осмотра
_________________ подростков, состоящих на диспансерном учете,
число
членами комиссии принято под наблюдение поликлиники для взрослых
_____________ подростков, в т.ч. юношей _____________.
Из них:
с I группой здоровья _______________, в т.ч. юношей ______________
число
со II группой здоровья ______________, в т.ч. юношей _____________
число
с III группой здоровья ______________, в т.ч. юношей _____________
число
Не принято ___________________ подростков, из них юношей _________
число
Списки подростков, принятых и не принятых данным актом,
прилагаются.
Комиссия предлагает __________________________________________
наименование детского амбулаторно -
__________________________________________________________________
поликлинического учреждения
устранить отмеченные дефекты и повторно представить документацию в
__________________________________________________________________
наименование амбулаторно - поликлинического учреждения
__________________________________________________________________
для взрослых
к _______________________________ (указывается срок).
Примечание.
В списках должны быть предусмотрены следующие
графы: номер по порядку; фамилия, имя, отчество;
число, месяц и год рождения, домашний адрес; место
учебы/работы; диагноз детского
амбулаторно - поликлинического учреждения; диагноз
амбулаторно - поликлинического учреждения для
взрослых; замечания комиссии.
Подписи: Председатель комиссии
Члены комиссии
Руководитель Департамента организации медицинской помощи населению А.А.КАРПЕЕВ
Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
