Книга получения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации
Приложение N 2 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения
КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
От кого получены бланки
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
----T-----T------T-----------T-----T-------T-----T------------------------------------¬
¦N ¦Дата ¦Отчет-¦ Реквизиты ¦Коли-¦Остаток¦Общее¦ Получатель ¦
¦п/п¦полу-¦заявка¦ бланков ¦чест-¦бланков¦коли-¦ ¦
¦ ¦чения+-T----+-----T-----+во ¦от пре-¦чест-+------T---------------------T-------+
¦ ¦блан-¦N¦дата¦серия¦ N ¦полу-¦дыдущей¦во ¦Ф.И.О.¦ доверенность ¦подпись¦
¦ ¦ков ¦ ¦ ¦ +--T--+чен- ¦партии ¦блан-¦ +--T----T--------T----+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ¦по¦ных ¦ ¦ков ¦ ¦N ¦дата¦наимено-¦ОГРН¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦блан-¦ ¦(гр. ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ков ¦ ¦8 + ¦ ¦ ¦ ¦органи- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. ¦ ¦ ¦ ¦зации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-+----+-----+--+--+-----+-------+-----+------+--+----+--------+----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦3¦ 4 ¦ 5 ¦ 6¦ 7¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+-----+-+----+-----+--+--+-----+-------+-----+------+--+----+--------+----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----+-+----+-----+--+--+-----+-------+-----+------+--+----+--------+----+--------
