Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза (образец)
Приложение N 2 к Рекомендациям по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза
Группа N _________ Эпид N ________
(эпидемической опасности) от 200_ года
Карта
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
за очагом туберкулеза
(образец)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Адрес прописки ___________________ проживания ____________________
Дата рождения _________________ профессия ________________________
Место работы __________________ кем работает _____________________
Дата заболевания _________________________________________________
Дата взятия на учет впервые и данным туб. диспансером ____________
Диагноз к моменту взятия на учет в ЦГСЭН _________________________
__________________________________________________________________
Дата 1-го выделения МБТ, способ, лекарственная устойчивость (к
каким препаратам) ________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата регистр. выделения МБТ в ЦГСЭН ___________, кто регистрировал
(Ф.И.О.) _________________________________________________________
Дата госпитализации _________ Куда госпитализирован ______________
Дата заключительной дезинфекции _________________________ (полная,
без забора вещей, МОП)
Причина оставления больного на дому ______________________________
Дата выписки из больницы _________________________________________
Дата вакцинации против туберкулеза _________________________, даты
ревакцинации ____________________________ (для детей и подростков)
Дата, место и результат последних рентгенологических обследований
больного до момента выявления туберкулеза с выделением МБТ (за
последние 2 года)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Болел ли туберкулезом раньше, где состоял на учете (дата, место,
диагноз, группа учета) ___________________________________________
Переход закрытой формы туберкулеза в открытую; из какой группы
диспансерного учета ______________________________________________
1. Диагноз _______________________________________________________
2. Даты обследований в диспансере в течение последних 2-х лет до
обнаружения МБТ __________________________________________________
3. Даты начала и окончания противорецидивного лечения ____________
Осложнения, сопутствующая патология ______________________________
Дата отстранения от работы _______________________________________
Даты передачи диспансером сведений о больном: по месту его работы
___________, кто принял (Ф.И.О.) ________________________________;
в жил. контору ________________, кто принял (Ф.И.О.) _____________
Продолжительность рабочей смены (дневная, ночная, вечерняя), учебы
(дневная, вечерняя) - подчеркнуть
Особые условия производства (профвредность) ______________________
Бюджет семьи в месяц ____________ Вредные привычки _______________
Предполагаемый источник заражения
Контакт с больным туберкулезом (в семье, квартире, по месту
работы, обучения, воспитания и др.). Ф.И.О. источника, степень
родства, даты и продолжительность контакта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия
Отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие, частный дом
_____________________________
Число комнат в квартире ________ этаж ___________ лифт (есть, нет)
Число контактных в квартире всего _________ чел., из них члены
семьи больного ________________, в т.ч.:
взрослых ____________________________, __________ чел.
подростков __________________________, __________ чел.
детей до 14 лет _____________________, __________ чел.
беременных __________________________, ___________чел.
работников детских, пищевых и
приравненных к ним учреждений _______, ___________чел.
Семья больного занимает __________ комнат, метраж _________ кв. м,
_______________ кв. м, ______________ кв. м, ______________ кв. м.
Всего кв. м ______________________
Больной занимает отдельную (смежную, изолированную) комнату
__________________ кв. м. В одной комнате __________________ кв. м
с больным проживает ___________ чел., в т.ч. детей _______________
Санитарно-гигиеническая оценка квартиры, комнаты больного (сухая,
сырая, солнечная, темная, теплая, холодная, грязная, чистая,
заставленная вещами, просторная - подчеркнуть).
Отопление ___________ канализация ___________ вентиляция _________
Помещение нуждается в ремонте: да, нет, мелком, среднем,
капитальном, не подходит для проживания.
В каком году улучшились жилищные условия _________________________
Характеристика жилищно-бытовых условий по старому адресу _________
__________________________________________________________________
Санитарно-гигиенические навыки
Носильные вещи больного хранятся на отдельной вешалке, вместе, их
обеззараживание __________________________________________________
лишние вещи из комнаты удалены, нет.
Больной пользуется: отдельной, общей постелью - если общей, то с
кем ______________________________ отдельной, общей зубной щеткой;
отдельным, общим полотенцем.
Посуда для пищи: отдельная, общая, моется: в комнате больного, в
МОП, ее обеззараживание ____________, как хранится ______________.
Больной питается в общественной столовой N ____ на ул. ___________
Грязное белье больного собирается _____________________, до стирки
обеззараживается:
а) кипячение в содовом растворе, б) замачивается _________________
на ________________________час, не обеззараживается.
Стирается отдельно, вместе с бельем дома, в гор. прачечной по
ул. _____________________________
Предохранительные меры при кашле соблюдает, нет (подчеркнуть).
Карманная плевательница есть, нет (указать количество) ___________
Пользуется ею: дома - да, нет; в общественных местах - да, нет
(подчеркнуть).
Способ обеззараживания мокроты и плевательницы ___________________
__________________________________________________________________
Кто обеззараживает плевательницу и мокроту (фамилия, родство)
_________________________________ не проводится (подчеркнуть).
Уборка в комнате больного и МОП:
производится влажным способом,
уборочная ветошь для комнаты больного: выделена, после
употребления обеззараживается в __________ в течение ________ час.
в МОП и комнате больного применяется дезраствор __________________
для ______________________________________________________________
не проводится, не выделена, не обеззараживается (подчеркнуть).
Больной выполняет предложенный ему режим, не выполняет ___________
Получает больной хлорамин или другие дезсредства, не получает.
Сколько в месяц __________________________________________________
Участковая сестра диспансера посещает больного 1 раз в ___________
Участковый врач-фтизиатр посещает больного 1 раз в _______________
Примечание. Санитарно-гигиенические навыки проверяют при
каждом посещении очага и отмечаются недочеты и предложения в
разделе "Дневник наблюдения за очагом".
----T---------------------------------------------T-------T------¬
¦ N ¦План оздоровления очага (госпитализация, зак-¦Срок ¦Дата ¦
¦п/п¦лючительная и текущая дезинфекция, обследова-¦испол- ¦выпол-¦
¦ ¦ние, химиопрофилактика, вакцинация, ревакци- ¦нения ¦нения ¦
¦ ¦нация и изоляция контактных, косметический ¦ ¦ ¦
¦ ¦ремонт, предоставление изолированной жилой ¦ ¦ ¦
¦ ¦площади, обучение санитарно-гигиеническим ¦ ¦ ¦
¦ ¦навыкам, рациональное трудоустройство, сан.- ¦ ¦ ¦
¦ ¦просвет. работа) ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------------+-------+------+
+---+---------------------------------------------+-------+------+
L---+---------------------------------------------+-------+-------
Дата первичного обследования очага ______________________ подписи:
ЦГСЭН ________________________ Туб. диспансер ____________________
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ В СЕМЬЕ И КВАРТИРЕ
----T------T--------T--------T---------T--------T-------T--------¬
¦ N ¦Фами- ¦ Год и ¦Степень ¦Место ¦Дата ¦Дата ¦Здоров, ¦
¦п/п¦лия, ¦ месяц ¦родства,¦работы, ¦сообще- ¦уста- ¦диагноз ¦
¦ ¦имя, ¦рождения¦знаком- ¦учебы, ¦ния туб.¦новлен.¦(вираж, ¦
¦ ¦отчес-¦ ¦ства ¦должность¦диспанс.¦диаг- ¦инфици- ¦
¦ ¦тво ¦ ¦ ¦и N дет- ¦по месту¦ноза ¦рование,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ских уч- ¦работы, ¦ ¦очаговый¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реждений ¦учебы в ¦ ¦туберку-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дет. ¦ ¦лез в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учр., ¦ ¦фазе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кто ¦ ¦инфиль- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принял ¦ ¦трации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д.) ¦
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
¦ Контактные по семье ¦
+---T------T--------T--------T---------T--------T-------T--------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
¦ Контактные по квартире ¦
+---T------T--------T--------T---------T--------T-------T--------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
¦ Другие лица, подлежащие наблюдению ¦
¦ (указать адрес прописки, проживания) ¦
+---T------T--------T--------T---------T--------T-------T--------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
L---+------+--------+--------+---------+--------+-------+---------
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ В СЕМЬЕ И КВАРТИРЕ
----------------T--------------T---------------------------------¬
¦Дата вакцинации¦Указать срок и¦ Дата, результат обследования, ¦
¦и ревакцинации ¦метод изоляции¦химиопрофилактика контакт. и др. ¦
¦ БЦЖ ¦новорожденного¦ меры ¦
¦ ¦ +----------------T----------------+
¦ ¦ ¦ 200_ год ¦ 200_ год ¦
¦ ¦ +----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ квартал ¦ квартал ¦
¦ ¦ +---T----T---T---+---T----T---T---+
¦ ¦ ¦ I ¦ II ¦III¦IV ¦ I ¦ II ¦III¦IV ¦
+---------------+--------------+---+----+---+---+---+----+---+---+
+---------------+--------------+---+----+---+---+---+----+---+---+
L---------------+--------------+---+----+---+---+---+----+---+----
ИЗОЛЯЦИЯ БОЛЬНОГО И ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ
---------------T-----------T-------------------------------T-----¬
¦Больной выбыл ¦ Дата ¦ Проведение заключ. дезинф. ¦Дата ¦
¦ (в больнице, ¦возвращения+----T--------------------------+ре- ¦
¦ санатории, ¦ в очаг ¦дата¦ комната больн. ¦монта¦
¦времен. выезд ¦ ¦МОП +-------------T------------+ ¦
¦и др. причины)¦ ¦ ¦ с забором ¦ без забора ¦ ¦
+-------T------+ ¦ ¦ вещей ¦ вещей ¦ ¦
¦ когда ¦ куда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----------+----+-------------+------------+-----+
+-------+------+-----------+----+-------------+------------+-----+
L-------+------+-----------+----+-------------+------------+------
СВЕДЕНИЯ О ВЫДЕЛЕНИИ МБТ И ИЗМЕНЕНИИ ДИАГНОЗА
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ Повторные исследования на МБТ ¦Изменение клинического диагноза¦
+--------T------T----------------+---------------T---------------+
¦ способ ¦ дата ¦ результат ¦ дата ¦ диагноз ¦
¦ ¦ ¦ (лекарственная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ устойчивость) ¦ ¦ ¦
+--------+------+----------------+---------------+---------------+
+--------+------+----------------+---------------+---------------+
L--------+------+----------------+---------------+----------------
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ В СЕМЬЕ И КВАРТИРЕ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Дата, результат обследования, химиопрофилактика контакт. ¦
¦ и др. меры ¦
+-------------------------------T--------------------------------+
¦ 200_ год ¦ 200_ год ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦ квартал ¦ квартал ¦
+------T--------T-------T-------+-------T--------T-------T-------+
¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦
+------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+
+------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+
L------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+--------
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Повторные посещения очага, что выявлено и ¦Подпись¦
¦ ¦ предложено при посещении ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
Итоги работы в очаге за год 200_
Итоги работы в очаге за год 200_
Даты сверки туб. диспансером и ЦГСЭН _____________________________
__________________________________________________________________
Дата снятия с учета ______ причина (прекращение бактериовыделения,
переезд, смерть).
Обоснование для снятия с учета бактериовыделителей МБТ
__________________________________________________________________
__________________________________
При переезде указать количество выезжающих, адрес, метраж.
Дата ________________
Подпись _____________
