Карта учета профессионального заболевания (отравления)
Приложение No. 5
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма No. .../у
Наименование учреждения
КАРТА УЧЕТА
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
Дата заполнения L-+-+-+-+-+-- Регистрационный номер L-+-+-+-+-+-+--
Содержание сведений ¦ No. ¦ код
¦ стр. ¦
------------------------------------------------------+------+-T-T-T-------¬
¦Субъект Российской Федерации ¦ 1 ¦ L-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-T-¬ ¦
¦Районы субъекта Федерации ¦ 2 ¦ L-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-T-¬ ¦
¦Отрасль предприятий промышленности и ¦ 3 ¦ L-+-+-+-+-- ¦
¦народного хозяйства Российской Федерации ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-¬ ¦
¦Предприятие, учреждение ¦ 4 ¦ L-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-¬ ¦
¦Форма собственности ¦ 5 ¦ L-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-¬ ¦
¦Цех, отделение, участок ¦ 6 ¦ L-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-T-T-+
¦Дата получения извещения о заключ. ¦ 7 ¦ L-+-+-+-+-+-+
¦диагнозе профзаболевания (отравления) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-¬ ¦
¦Число одновременно пострадавших, ¦ 8 ¦ L-+-+-- ¦
¦включая данное лицо ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------+ ¦
¦Ф.И.О. пострадавшего ¦ 9 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --¬ ¦
¦Пол: мужской - 1, женский - 2 ¦ 10 ¦ L-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-¬ ¦
¦Возраст (число лет) ¦ 11 ¦ L-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+-T-T-T-T-T-T-+
¦Профессия, должность ¦ 12 ¦ L-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-¬ ¦
¦Стаж работы в данной профессии, должности ¦ 13 ¦ L-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-¬ ¦
¦Стаж работы в контакте с вредным производственным ¦ 14 ¦ L-+-- ¦
¦фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------+ ¦
¦Вредные производственные факторы, послужившие ¦ ¦ ¦
¦причиной профзаболевания (отравления) ¦ ¦ --T-T-T-¬ ¦
¦ 1. Основной __________________________________¦ 15 ¦ L-+-+-+-- ¦
¦ +------+ --T-T-T-¬ ¦
¦ 2. Сопутствующий _____________________________¦ 16 ¦ L-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --¬ ¦
¦Параметр основного фактора ¦ 17 ¦ L-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --¬ ¦
¦Параметры сопутствующих факторов ¦ 18 ¦ L-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-¬ ¦
¦Обстоятельства возникновения 1. ____________________¦ 19 ¦ L-+-- ¦
¦профзаболевания (отравления) +------+ --T-¬ ¦
¦ 2. ____________________¦ 20 ¦ L-+-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --¬ ¦
¦Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2 ¦ 21 ¦ L-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --¬ ¦
¦Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2 ¦ 22 ¦ L-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-T-T-+
¦Диагнозы: 1. Основной ¦ 23 ¦ L-+-+-+-+-+-+
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-T-T-+
¦ 2. Сопутствующий ¦ 24 ¦ L-+-+-+-+-+-+
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-T-T-+
¦ 3. Сопутствующий ¦ 25 ¦ L-+-+-+-+-+-+
+-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-T-T-+
¦ 4. Сопутствующий ¦ 26 ¦ L-+-+-+-+-+-+
+-----------------------------------------------------+------+ ¦
¦Профзаболевание (отравление) выявлено: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------+ ¦
¦при медосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ 27 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------+ ¦
¦Диагноз установлен: ¦ ¦ --¬ ¦
¦ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3 ¦ 28 ¦ L-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ ¦
¦Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности ¦ ¦ --¬ ¦
¦- 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3 ¦ 29 ¦ L-- ¦
+-----------------------------------------------------+------+ --T-¬ ¦
¦Меры, принятые ЦГСЭН ¦ 30 ¦ L-+-- ¦
+--------------------- +------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------+ ¦
¦Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись) ¦ 31 ¦ ¦
¦ L------- ¦
