Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями. Учетная форма N 003-2/У
Приложение N 2
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 апреля 2002 г. N 123
Медицинская документация Вкладыш к медицинской карте стационарного больного N 003/у Учетная форма N 003-2/у
КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ
С ПРОЛЕЖНЯМИ
1. Ф.И.О. пациента
2. Отделение
3. Палата
4. Клинический диагноз
5. Начало реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___
6. Окончание реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___
I. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент ______________________________________________________
(Ф.И.О)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике
пролежней;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней,
целях профилактических мероприятий,
последствиях несоблюдения всей программы
профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)
"__" __________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123)
___________________ (подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
__________________ (подпись медсестры)
__________________ (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _____________ (подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).
_________________ (подпись, Ф.И.О).
II. Лист сестринской оценки риска развития
и стадии пролежней
-----------------------------T-----T---T---T---T----T----T---T---¬
¦ Наименование ¦N п/п¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Масса тела ¦1 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Тип кожи ¦2 ¦0 ¦1 ¦1 ¦1 ¦1 ¦2 ¦3 ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Пол ¦3 ¦1 ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Возраст ¦4 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Особые факторы риска ¦5 ¦8 ¦5 ¦5 ¦2 ¦1 ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Недержание ¦6 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Подвижность ¦7 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Аппетит ¦8 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Неврологические расстройства¦9 ¦4 ¦5 ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Обширное оперативное ¦10 ¦5 ¦ ¦ ¦Более 2 ч¦ ¦ ¦
¦вмешательство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на столе ¦ ¦ ¦
¦ниже пояса/ травма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----T----+---+---+
¦Лекарственная ¦11 ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+----
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов ________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия 1 2 3 4
Согласовано с врачом ____________________________
(подпись врача)
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
-----------------------------------------------------------------¬
¦1. Утром по шкале Ватерлоу........ баллов ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦2. Изменение положения, состояние постели (вписать) ¦
+-------------------------------T--------------------------------+
¦8 - 10 ч положение - ¦10 - 12 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦12 - 14 ч положение - ¦14 - 16 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦16 - 18 ч положение - ¦18 - 20 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦20 - 22 ч положение - ¦22 - 24 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦0 - 2 ч положение - ¦2 - 4 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦4 - 6 ч положение - ¦6 - 8 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦4. Обучение пациента самоуходу ¦
¦ (указать результат) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦5. Обучение родственников самоуходу ¦
¦ (указать результат) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Количество съеденной пищи в процентах: ¦
¦ завтрак обед полдник ужин ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦7. Количество белка в граммах: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦8. Получено жидкости: ¦
¦ 9 - 13 ч мл 13 - 18 ч мл 18 - 22 ч мл ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦9. Поролоновые прокладки используются под: ¦
¦ (перечислить) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Проведен массаж около участков раз ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Для поддержания умеренной влажности использовались: ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Замечания и комментарии: ¦
¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:
Подпись:
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у лежащего пациента)
--------------------------------------------------T--------------¬
¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦1. Проведение текущей оценки риска развития ¦Ежедневно ¦
¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦
¦Ватерлоу ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦
¦- 8 - 10 ч - положение Фаулера; ¦12 раз ¦
¦- 10 - 12 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦- 12 - 14 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦- 14 - 16 ч - положение Фаулера; ¦ ¦
¦- 16 - 18 ч - положение Симса; ¦ ¦
¦- 18 - 20 ч - положение Фаулера; ¦ ¦
¦- 20 - 22 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦- 22 - 24 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦- 0 - 2 ч - положение Симса; ¦ ¦
¦- 2 - 4 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦- 4 - 6 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦- 6 - 8 ч - положение Симса ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦
¦ ¦1 раз ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦
¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦5. Обучение родственников пациента технике пра- ¦По индивиду- ¦
¦вильного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦6. Определение количества съеденной пищи (коли- ¦Ежедневно ¦
¦чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты¦4 раза ¦
¦500 - 1000 мг в сутки) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид- ¦В течение дня ¦
¦кости в сутки: ¦ ¦
¦ с 9.00 - 13.00 ч - 700 мл; ¦ ¦
¦ с 13.00 - 18.00 ч - 500 мл; ¦ ¦
¦ с 18.00 - 22.00 ч - 300 мл ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦8. Использование поролоновых прокладок в зоне ¦В течение дня ¦
¦участков риска, исключающих давление на кожу ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦9. При недержании: ¦В течение дня ¦
¦ - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦
¦ - кала - смена подгузников немедленно после ¦ ¦
¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦
¦процедурой ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦10. При усилении болей - консультация врача ¦В течение дня ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦11. Обучение пациента и поощрение его изменять ¦В течение дня ¦
¦положение в постели (точки давления) с помощью ¦ ¦
¦перекладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦12. Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦
¦ ¦4 раза ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и ¦В течение дня ¦
¦поощрение его выполнять их ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание ¦В течение дня ¦
¦умеренной влажности ¦ ¦
L-------------------------------------------------+---------------
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у пациента, который может сидеть)
--------------------------------------------------T--------------¬
¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦1. Проводить текущую оценку риска развития ¦Ежедневно ¦
¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦
¦Ватерлоу ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦
¦ 8 - 10 ч - положение "сидя"; ¦12 раз ¦
¦ 10 - 12 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦ 12 - 14 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦ 14 - 16 ч - положение "сидя"; ¦ ¦
¦ 16 - 18 ч - положение Симса; ¦ ¦
¦ 18 - 20 ч - положение "сидя"; ¦ ¦
¦ 20 - 22 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦ 22 - 24 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦ 0 - 2 ч - положение Симса; ¦ ¦
¦ 2 - 4 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦ 4 - 6 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦ 6 - 8 ч - положение Симса. ¦ ¦
¦Если пациент может быть перемещен (или переме- ¦ ¦
¦щаться самостоятельно с помощью вспомогательных ¦ ¦
¦средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо- ¦ ¦
¦жет находиться в положении сидя и в кровати ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦
¦ ¦1 раз ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦
¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Обучение родственников пациента технике правиль- ¦По индивиду- ¦
¦ного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Обучение пациента самостоятельному перемещению в ¦По индивиду- ¦
¦кровати с помощью устройства для приподнимания ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Обучение пациента технике безопасного самостоя- ¦По индивиду- ¦
¦тельного перемещения с кровати в кресло с помощью¦альной прог- ¦
¦других средств ¦рамме ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Определение количества съеденной пищи (количество¦Ежедневно ¦
¦белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 - ¦4 раза ¦
¦1000 мг в сутки) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости ¦В течение дня ¦
¦в сутки: ¦ ¦
¦ с 9.00 - 13.00 ч - 700 мл; ¦ ¦
¦ с 13.00 - 18.00 ч - 500 мл; ¦ ¦
¦ с 18.00 - 22.00 ч - 300 мл ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Использовать поролоновые прокладки, исключающие ¦В течение дня ¦
¦давление на кожу под участки риска, в т.ч. в ¦ ¦
¦положении пациента "сидя" (под стопы) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦При недержании: ¦В течение дня ¦
¦ - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦
¦ - кала - смена подгузников немедленно после ¦ ¦
¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦
¦процедурой ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦При усилении болей - консультация врача ¦В течение дня ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Обучение пациента и поощрение его изменять поло- ¦В течение дня ¦
¦жение в постели (точки давления) с помощью пере- ¦ ¦
¦кладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦
¦ ¦4 раза ¦
L-------------------------------------------------+---------------
