Карта пациента при профилактике тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах
Приложение N 2 к отраслевому стандарту Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах ОСТ 91500.11.0007-2003
МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТ "Протокол ведения больных.
профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических
и иных инвазивных вмешательствах"
КАРТА ПАЦИЕНТА
_________________________________________________
(Наименование ЛПУ)
_________________________________________________ История болезни N ________
(Наименование отделения)
(* при переводе указать из _________ в ________)
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Пол Муж. Жен.
Дата начала заболевания ____ Дата окончания наблюдения ____ Общее число дней __
Дата начала наблюдения ___________
* Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен ________
Диагноз (указывается полностью):
основной
осложнения основного
Сопутствующий
Модель пациента
Группа --¬ Заболевания, требующие плановых и экстренных
заболеваний: L-- хирургических вмешательств при высокой степени
риска тромбоэмболии легочной артерии;
--¬ Заболевания, требующие плановых и экстренных
L-- хирургических вмешательств при низкой степени
риска тромбоэмболии легочных артерий;
--¬ Кровопускание при эритремии.
L--
ДАННЫЕ ОСМОТРА
------T-----------------------------------------------T----------¬
¦Симп-¦ ДАТА ¦Примечание¦
¦томы +---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+
+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+
+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+
+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+
L-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------
ОБСЛЕДОВАНИЕ
-------T----------------------T-----------------------T----------¬
¦ Код ¦ Наименование услуги ¦ ДАТА ¦Примечание¦
¦услуги¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+---T---T---T---T---T---+----------+
¦ ¦ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
¦ ¦ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(включая все консуль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тации специалистов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
+------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
L------+----------------------+---+---+---+---+---+---+-----------
ПРОФИЛАКТИКА
---------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ ДАТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Средства, влияющие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на систему свертыва-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ния крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Электролиты, средс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тва коррекции кис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лотного равновесия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Препараты, назна- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ченные для лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сопутствующих забо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦леваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
-------------T------------------T----------T----------T----------¬
¦ ОЦЕНКА ¦ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ¦ НАЧАЛО ¦ОКОНЧАНИЕ ¦ПРИМЕЧАНИЕ¦
¦ РЕЗУЛЬТАТА ¦ ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦ ¦
¦(заполняется+------------------+----------+----------+----------+
¦ при +------------------+----------+----------+----------+
¦ исключении ¦Пациент соблюдает ¦ ¦ ¦Проведены ¦
¦ пациента ¦ ¦ ¦ ¦беседы: ¦
¦ из модели) ¦режим питания ¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о питании ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦да 1/нет 0¦
¦ ¦режим двигательной¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о режиме ¦
¦ ¦активности ¦ ¦ ¦да 1/нет 0¦
¦ +------------------+----------+----T-----+----------+
¦ ¦Осложнения заболе-¦ ¦ ¦
¦ ¦вания (указать ка-¦ ¦ ¦
¦ ¦кие именно): ¦ ¦ ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ +------------------+---------------+----------------+
¦ ¦лекарственные ¦наименование препарата, их ¦
¦ ¦осложнения ¦вызвавшего ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦проявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дата появления ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дата купирования ¦
¦ +------------------+--------------------------------+
¦ ¦ИСХОД: ¦
¦ ¦- ¦
¦ +---------------------------------------------------+
¦ ¦Продолжение профилактики: ¦
¦ ¦ ¦
+------------+---------------------------------------------------+
¦ ¦Информация о пациенте передана в учреждение,¦
¦ ¦мониторирующее Протокол профилактики тромбоэмболии¦
¦ ¦легочных артерий: ¦
¦ ¦ (дата)¦
L------------+----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
----------------T-------------------------T-----------T----------¬
¦ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ ¦Полнота выполнения обяза-¦ да нет ¦Примечание¦
¦МОНИТОРИРОВАНИИ¦тельного перечня услуг ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------+----------+
¦ ¦Выполнение сроков выпол- ¦ да нет ¦ ¦
¦ ¦нения услуг ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------+----------+
¦ ¦Полнота выполнения обяза-¦ да нет ¦ ¦
¦ ¦тельного перечня лекарст-¦ ¦ ¦
¦ ¦венного ассортимента ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------+----------+
¦ ¦Соответствие профилактики¦ да нет ¦ ¦
¦ ¦требованиям протокола по ¦ ¦ ¦
¦ ¦срокам/продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------+----------+
¦ +-------------------------+----------------------+
¦ ¦Комментарии: ¦
¦ ¦ ¦
¦ +-------------------T----------------------------+
¦ ¦ _________________ ¦ __________________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦ (подпись) ¦
L---------------+-------------------+-----------------------------
