Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма N 003-1/у
Приложение N 4
Утверждено Приказом Минздрава России от 13 августа 2002 г. N 254
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 003-1/у
______________________________________ (вкладыш к истории болезни)
Наименование лечебно-профилактического
учреждения
КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ДИАЛИЗНОГО БОЛЬНОГО
Ф.И.О. больного(ой) _______________________________________________________
Дата рождения _________________ Пол: м/ж
(число/месяц/год)
Адрес: город, село (подчеркнуть) __________________________________________
область, край, республика, автономный округ _______________________________
улица ________________________ дом ____ квартира ____ телефон _____________
Больной является жителем данного региона,
прибыл из другого региона _________________________________________________
(подчеркнуть, указать регион, из которого прибыл)
Дата начала диализа _______________________________________________________
Диагноз заболевания почек _________________________________________________
(код по МКБ-10)
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
Рост больного _________ см, вес ________ кг
Инфицированность вирусами гепатита:
HbSAg: не определялся, отрицательный, положительный (_____________________)
(нужное подчеркнуть) Дата выявления
(месяц/год)
Другие маркеры гепатита B: не определялись, отрицательные, положительные
(______________) (нужное подчеркнуть)
Дата выявления
Маркеры гепатита C: не определялись, отрицательные, положительные
(______________) (нужное подчеркнуть)
Дата выявления
1. Госпитализации в течение года
(указать причину и количество дней госпитализации
в каждом месяце)
-------------T----T----T----T----T---T----T----T----T-----T----T-----T----¬
¦Причина гос-¦Янв.¦Фев.¦Март¦Апр.¦Май¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦
¦питализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+-----
2. Динамика клинических и биохимических показателей
(заполняются ежемесячно, на конец каждого месяца)
------------------T----T----T----T----T---T----T----T----T-----T----T-----T----¬
¦ Наименование ¦Янв.¦Фев.¦Март¦Апр.¦Май¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦
¦ показателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Креатинин до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Процент снижения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мочевины после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сеанса диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(или Kt/V) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Альбумин крови, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦г/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Гематокрит, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Гемоглобин, г/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Кальций крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦общий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Фосфор крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Паратгормон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦крови <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Холестерин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦крови <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦АД додиализное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦АД постдиализное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Вес сухой, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Междиализная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прибавка веса, кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+-----
--------------------------------
<*> Паратгормон крови определяется 1 раз в 4 - 6 месяцев; общий холестерин крови определяется 1 раз в 6 месяцев.
3. Осложнения диализного лечения
(заполняется ежемесячно, указывается
количество осложнений за месяц)
-------------T----T-----T----T----T---T----T----T----T-----T----T-----T----¬
¦ ¦Янв.¦Февр.¦Март¦Апр.¦Май¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦
+------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Синдиализная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипотония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Синдиализная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипертония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Синдиализная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стенокардия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Синдиализная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аритмия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+-----
4. Коррекция анемии
(заполняется ежемесячно, на конец месяца;
подробности см. в Инструкции по заполнению)
--------------------T----T----T----T----T----T----T----T----T-----T----T-----T----¬
¦ ¦Янв.¦Фев.¦Март¦Апр.¦Май ¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Название препарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эритропоэтина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Доза и способ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦введения (п/к, в/м)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эритропоэтина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ЕД/кг веса/нед.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Переливание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эритроцитарной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦массы, мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Название препарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Доза препарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа (мг/нед.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦препарата железа: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в/в, внутрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦% насыщения железом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трансферрина <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+
¦Ферритин <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+-----
--------------------------------
<*> 1. Ферритин и процент насыщения железом трансферрина определяются до начала проведения терапии эритропоэтином.
2. После введения необходимой дозы препаратов железа при коррекции дефицита железа.
3. Каждые 3 месяца при проведении терапии эритропоэтином в сочетании с препаратами железа.
4. Каждые 6 недель при терапии только препаратами эритропоэтина.
