Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма N 140/у-02
Приложение N 3
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2003 г. N 4
--¬--¬--¬--¬--¬--¬
Код формы по ОКУД ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬
Код учреждения по ОКПО ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма 140/у-02
____________________________ Утверждена Минздравом России
(наименование учреждения)
КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Дата первичного обследования ______________________________________________
1. Фамилия ___________________ Имя ______________ Отчество ________________
2. Страховой полис ________________________________________________________
3. Пол: Мужской - 1 Женский - 2
4. Житель: города - 1 села - 2
5. Дата рождения: _________________________________________________________
6. Семейное положение _____________________________________________________
7. Возраст при постановке на учет (число полных лет) ______________________
8. Домашний адрес: ул. ____________________________________________________
дом ________________ корпус ____________________ кв. ______________________
Телефон служебный __________________________ домашний _____________________
9. Место работы ___________________________________________________________
10. Образование ___________________________________________________________
11. Профессия _____________________________________________________________
12. Должность _____________________________________________________________
13. Социальная категория __________________________________________________
14. Ф.И.О. уч. (семейного) врача __________________________________________
15. N участка _____________________________________________________________
II. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. АД _________________ 2. Рост __________ (см) 3. Вес _______________ (кг)
4. Индекс массы тела _________ (вес в кг/рост в кв. м) 5. Индекс Т/Б ______
6. Прием гипотензивных препаратов последние две недели
Да - 1 Нет - 2
если "да", то вписать название препаратов _____________________________
___________________________________________________________________________
7. Жалобы (наличие подчеркнуть, недостающее вписать):
головная боль - 1, головокружение - 2, мелькание "мушек" перед глазами - 3,
боли в сердце (стенокардия напряжения, стенокардия покоя, нетипичные для
стенокардии) - 4, сердцебиение - 5, одышка - 6, отеки на ногах - 7, боли в
ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота) - 8, другое - 9 (вписать) _______
___________________________________________________________________________
8. Факторы риска:
1. Наличие у родителей инфаркта миокарда - 1, мозгового инсульта (до 55
лет) - 2
3. Курение:
3.1. Курит
3.2. Курил в прошлом
4. Употребление алкоголя:
4.1. Несколько раз в неделю или ежедневно
4.2. 1 - 2 раза в месяц
4.3. Несколько раз в году
4.4. Совсем не употребляет
5. Повседневная физическая активность: низкая - 1, умеренная - 2, высокая -
3
6. Психоэмоциональное напряжение (уровень стресса): низкий - 1, средний -
2, высокий - 3
7. Общий холестерин _______ мг/дл __________ ммоль/л (норма ______________)
9. Сахарный диабет (подчеркнуть): Да - 1 Нет - 2
если есть, то тип сахарного диабета:
инсулинозависимый - 3, инсулинонезависимый - 4 (подчеркнуть).
10. Поражение "органов-мишеней":
10.1. Гипертрофия левого желудочка (ЭХОКГ) Да - 1 Нет - 2
10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининемия Да - 1 Нет - 2
(1,2 - 2 мг/дл)
10.3. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или Да - 1 Нет - 2
рентгенологически)
10.4. Сужение сосудов сетчатки Да - 1 Нет - 2
11. Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз Да - 1 Нет - 2
11.1. Цереброваскулярные заболевания Да - 1 Нет - 2
11.2. Заболевания сердца Да - 1 Нет - 2
11.3. Заболевания почек Да - 1 Нет - 2
11.4. Заболевания сосудов Да - 1 Нет - 2
11.5. Тяжелая гипертоническая ретинопатия Да - 1 Нет - 2
12. Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001)
АДС АДД
12.1. Нормальное Ниже 140 Ниже 90
12.2. Мягкая 140 - 159 90 - 99
12.3. Умеренная 160 - 179 100 - 109
12.4. Тяжелая 180 и выше 110 и выше
13. Степень риска (подчеркнуть): низкая - 1, средняя - 2, высокая - 3,
очень высокая - 4
14. Клинический диагноз: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 _____________________________________________________________
15. Группа диспансерного учета ____________________________________________
16. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть):
участковым (семейным) врачом, кардиологом, врачом кабинета медицинской
профилактики
Подпись врача: ______________
III. ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
------T--------T-------T------T------T------T-------T-------T--------T-------T--------T------T-----T------T--------T-------T-----¬
¦Дата ¦Уровень ¦Курение¦Общий ¦Индекс¦Сахар-¦Уровень¦Степень¦Гипотен-¦Обсле- ¦Назначе-¦Обуче-¦Сана-¦Выпол-¦Выполне-¦Ослож- ¦Дата ¦
¦посе-¦ АД (мм ¦ (да, ¦холес-¦массы ¦ный ¦глюкозы¦ риска ¦зивные ¦дование¦ния, ¦ние в ¦торно¦нение ¦ние ¦нения, ¦оче- ¦
¦щения¦рт. ст.)¦ нет) ¦терин ¦ тела ¦диабет¦ ¦ ¦препара-¦специа-¦обсле- ¦Школе ¦-ку- ¦реко- ¦рекомен-¦клини- ¦ред- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тип, ¦ ¦ ¦ты (наз-¦листов ¦дования ¦здо- ¦рорт-¦менда-¦даций ¦ческие ¦ного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сте- ¦ ¦ ¦вание, ¦(каких)¦(функци-¦ровья ¦ное ¦ций по¦по кор- ¦исходы ¦посе-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пень ¦ ¦ ¦длитель-¦ ¦ональ- ¦(да, ¦лече-¦приему¦рекции ¦(криз, ¦щения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ком- ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ные, ¦нет) ¦ние ¦препа-¦факторов¦ИМ, МИ,¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пен- ¦ ¦ ¦приема) ¦ ¦лабора- ¦ ¦(да, ¦ратов ¦риска ¦ВН, СН,¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сации)¦ ¦ ¦ ¦ ¦торные ¦ ¦нет) ¦ ¦(диета, ¦вызовы ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследо-¦ ¦ ¦ ¦физ. ¦СМП, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания) ¦ ¦ ¦ ¦актив- ¦инва- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность и ¦лид- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦др.) ¦ность, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тализа-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ция) ¦ ¦
+-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+
+-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+
+-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+
L-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+------
IV. ПЕРЕХОДНЫЙ ЭПИКРИЗ
(заполняется 1 раз в год и при снятии с учета)
Дата заполнения _____________
4. Клинические исходы (отметить в соответствующей строке):
--------------------------------------------------------------------T-----¬
¦1. Ремиссия: стойкая нормализация уровня АД - 1, отсутствие факто- ¦ ¦
¦ров риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со¦ ¦
¦стороны "органов-мишеней" - 3, сопутствующих заболеваний - 4 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦2. Улучшение состояния: стойкая нормализация АД - 1, стабилизация ¦ ¦
¦(отсутствие отрицательной динамики): со стороны "органов-мишеней" -¦ ¦
¦2, сопутствующих заболеваний - 3, но имеются факторы риска - 4 ¦ ¦
¦перечислить, какие)________________________________________________¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦3. Компенсация функции: отсутствие прогрессирования АГ - 1, ¦ ¦
¦изменений со стороны "органов-мишеней" - 2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦4. Прогрессирование: повышение степени риска - 1, прогрессирование ¦ ¦
¦изменений со стороны "органов-мишеней" - 2, появление новых ослож- ¦ ¦
¦нений - 3 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦5. Отсутствие эффекта: отсутствие видимого положительного эффекта ¦ ¦
¦от проводимой терапии - 1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦6. Развитие нового заболевания, связанного с основным: ишемическая ¦ ¦
¦болезнь сердца - 1, другие проявления атеросклероза сосудов - 2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦7. Летальный исход: дата и причина смерти _________________________¦ ¦
¦ Диагноз ¦ ¦
¦ Основной ¦ ¦
¦ код по МКБ-10: ¦ ¦
L-------------------------------------------------------------------+------
8. Причины снятия с учета
--------------------------------------------------------------------T-----¬
¦1. Отказ от наблюдения (дата отказа, причина) ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦2. Перевод на инвалидность ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦3. Выбыл (смена места жительства) ¦ ¦
L-------------------------------------------------------------------+------
9. Объективные данные <*>
Подпись врача: __________________
--------------------------------
<*> При заполнении эпикриза вписываются результаты объективного обследования на момент последнего осмотра пациента.
