Карта выбытия воспитанника дома ребенка. Форма N 302-1/У-93

                      -----------------------T--T--T--T--T--T--T--T--¬

                      ¦Код формы по ОКУД     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                      +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--¬

                      ¦Код учреждения по ОКПО¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                      L----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---

---------------------------------T---------------------------------------

  Министерство здравоохранения РФ¦         Медицинская документация

 ------------------------------- ¦2          О         форма N 302-1/у-93

    Наименование учреждения      ¦Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.

---------------------------------+---------------------------------------

КАРТА ВЫБЫТИЯ

ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА

------------------------------------------------T------T----------------¬

               СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ               ¦ N    ¦   Фрагмент 1   ¦

                                                ¦стр.  +-----------------

------------------------------------------------+------+-----------------

Фамилия                                         ¦   1  ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Имя                                             ¦   2  ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Отчество                                        ¦   3  ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Национальность                                  ¦   4  ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Дата рождения                                   ¦   5  ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Пол: мужской (1), женский (2)                   ¦   6  ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Дата поступления в дом ребенка                  ¦   7  ¦

------------------------------------------------+------+----------------¬

           СОЦИАЛЬНОЕ УСТРОЙСТВО                ¦  N   ¦   Фрагмент 2   ¦

                                                ¦ стро-+-----------------

                                                ¦ ки   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Ребенок выбыл: в другой дом ребенка (1), в      ¦      ¦

детский дом системы образования (2), в детский  ¦      ¦

дом - интернат системы соцзащиты населения (3); ¦      ¦

усыновление, в т. ч. международное (4),         ¦      ¦

опекунство (5),                                 ¦      ¦

(6), возврат в семью (7), в семейный детский дом¦      ¦

(8), в приемную семью (9), другое* (10)         ¦   1  ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Выбыл в связи со смертью (из числа выбывших     ¦   2  ¦

детей строки 1 пункта 10) по причине (диагноз по¦      ¦

МКБ)                                            +------+-----------------

                                                ¦   3  ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦   4  ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Умер в стационаре (1), в доме ребенка (2)       ¦   5  ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

"_______"________________ 199 __ г.           ___________________________

                                                 Подпись главного врача

______________________________________________

    Фамилия, телефон исполнителя