Индивидуальная карта донора ооцитов. Форма N 158-1/у-03
Приложение N 4 к Приказу Минздрава России от 26.02.2003 N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
________________________________ Медицинская документация
________________________________ Форма N 158-1/у-03
________________________________ Утверждена Приказом
(наименование учреждения) Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ
Анкета донора ооцитов
Код донора N ___________ Дата заполнения "___"_________ 200_ г.
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Дата рождения _________________ Национальность _______________________
Паспортные данные ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ______________________________________________
______________________________________________________________________
Образование _____________________ Профессия __________________________
Профессиональные вредности (есть/нет)
Какие: __________________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка __ лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие _____________
Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя
(эпизодически/не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не
употреблял/эпизодически/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ
при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого
специалиста ________________
Фенотипические признаки
Рост __________________________ Вес _____________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)
Цвет волос ___________________________________________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды ________ обуви ________ бюстгальтера ________
----------¬
Карта обследования донора ооцитов ¦Код ¦
L----------
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_____) Rh (_____)
-----------------------------T------T-----------T------T-------------¬
¦ Вид обследования ¦ Дата ¦ Результат ¦ Дата ¦ Результат ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Цитогенетический скрининг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Заключение психиатра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Осмотр терапевта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Обследование на сифилис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Обследование на ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Обследование на гепатиты В и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Обследование на цитомегалию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Биохимия крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Клинический анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Коагуллограмма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦ФЛГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Осмотр гинеколога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Обследование на генитальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦герпес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Мазок на флору ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Мазок на хламидии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Мазок на микоплазму ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Мазок на уреаплазму ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+------+-------------+
¦Мазок на цитологию с шейки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+------+-----------+------+--------------
Заключение врача: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись врача: _______________
Дата: ____________
