Извещение об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей, оставшихся без попечения родителей. Форма N 470/У-02
Приложение к Порядку предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Формат А5
Код формы по ОКУД __________
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 470/у-02
______________________________ утверждена Приказом
Наименование учреждения, адрес Минздрава России
от 08.07.2002 N 218
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ИЗМЕНЕНИИ, УТОЧНЕНИИ ИЛИ СНЯТИИ
ДИАГНОЗА У ДЕТЕЙ,
(нужное подчеркнуть)
ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
1. Фамилия ________________ 2. Имя ___________ 3. Отчество ___________
4. Дата рождения: число ________ месяц _______________ год ___________
5. Полис обязательного медицинского страхования
No. ____ серия _____ страховая компания __________ дата выдачи _______
6. Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза с
указанием кода по МКБ-10
-----------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ Дата ¦ Диагноз ¦ Код по ¦
¦ ¦ ¦ МКБ-10 ¦
+----------+-----------------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-----------------------------------------+----------------
Направляется:
В органы опеки и попечительства - 1 экз.
Подпись врача учреждения ___________________________
(Ф.И.О.)
Дата заполнения __________________ Место печати
В Извещении разборчиво заполняются все пункты. Исправления не
допускаются.
