Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене
Приложение No. 3
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176
--------------------------------¬
¦Форма No. ____/У от ... 2001 г.¦
L--------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ
No. ___ от "__"________________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Пол ______________
3. Возраст ___________ (полных лет)
4. Наименование предприятия __________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации, учреждения,
его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка _____________________________
6. Профессия, должность ______________________________________________
7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания или
отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их) постановки,
изменения, уточнения или отмены:
7.1. _________________________________________________________________
(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также
указываются первоначальные диагнозы)
______________________________________________________________ 20__ г.
7.2. _________________________________________________________________
__________________________________________________ _________ 20__ г.
7.3. _________________________________________________________________
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
профзаболевание или отравление
<*> (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего
или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________
______________________________________________________________________
Главный врач _________________ ______________________________
(подпись) (И.О.Ф.)
М.П.
Дата отправления извещения "__"________________ 20__ г.
Подпись врача, пославшего извещение ____________
________________________________ (И.О.Ф.)
Дата получения извещения "__"________________ 20__ г.
________________________________ (И.О.Ф.)
Подпись врача, получившего извещение ____________
________________________________ (И.О.Ф.)
