Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)
Приложение No. 1
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176
-------------------------------¬
¦Форма No. ___/У от ... 2001 г.¦
¦------------------------------¦
L-------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО
ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
No. ___ от "__"________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________
2. Пол _____________ 3. Возраст ______________________________________
(полных лет)
4. Наименование предприятия __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации,
учреждения, его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка _____________________________
______________________________________________________________________
6. Профессия, должность ______________________________________________
______________________________________________________________________
7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания
(отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки
7.1. _________________________________________________________________
___________________________________________________ ________ 20__ г.
7.2. _________________________________________________________________
___________________________________________________ ________ 20__ г.
7.3. _________________________________________________________________
___________________________________________________ ________ 20__ г.
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание
или отравление _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) _________
______________________________________________________________________
Главный врач _________________ ____________________________________
(подпись) (И.О.Ф.)
_________________________________________________
М.П.
Дата отправления извещения "__"_________ 20__ г.
Подпись врача, пославшего извещение ____________ ____________________
(И.О.Ф.)
__________________________________________________
Дата получения извещения "__"_________ 20__ г.
Подпись врача, получившего извещение __________ ____________________
(И.О.Ф.)
__________________________________________________
