Извещение о посттрансфузионном осложнении. Форма N 265-у
Приложение N 3 к Приказу Минздрава России от 16 февраля 2004 г. N 82
-----------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
Министерство здравоохранения ¦Код формы по ОКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Российской Федерации +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Код учреждения по ОКПО¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Наименование учреждения Медицинская документация
здравоохранения Форма N 265-у
Утверждена Минздравом России
Извещение о посттрансфузионном осложнении N ____
-------T----------------------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование показателя ¦
¦строки¦ ¦
+------+-----------T----------------------------------------------------------------------+
¦1 ¦Учреждение ¦1.1. Где применен компонент _________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦1.2. Где приготовлен компонент ______________________________________ ¦
¦ ¦ ¦1 3. Производитель и серия гемоконтейнера ____________ ¦
¦ ¦ ¦1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора _______________ ¦
¦ ¦ ¦1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-, ¦
¦ ¦ ¦лейкофильтра ________________________________________________________ ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦2 ¦Переливание¦ -¬ -¬ -¬ ¦
¦ ¦проводилось¦2.1. Место: операционная 1 L-, ОАРИТ 2 L-, лечебное отделение 3 L-, ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦амбулаторно 4 L-, другое 5 L-: ___________________________ (указать) ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦2.2. Время (часы): 06.00 - 22.00 1 L-, 22.00 - 06.00 2 L-, выходной ¦
¦ ¦ ¦ -¬ ¦
¦ ¦ ¦день 3 L- ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦3 ¦Пациент ¦3.1. Ф.И.О. __________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦3.2. Номер истории болезни _____; 3.3. Пол: м 1 L-, ж 2 L-; 3.4. Дата ¦
¦ ¦ ¦ -¬-¬ -¬-¬ -¬-¬-¬-¬ -¬-¬ -¬-¬ -¬-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦рождения L-L-.L-L-.L-L-L-L-; 3.5. Дата трансфузии L-L-.L-L-.L-L-L-L-; ¦
¦ ¦ ¦3.6. Время наступления реакции после трансфузии: __ мин. 1, __ час. 2,¦
¦ ¦ ¦___ дней 3, ___ лет 4 ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦4 ¦Перелитые ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦
¦ ¦компоненты ¦4.1. Тип: кровь 1 L-, эритроциты 2 L-, тромбоциты 3 L-, плазма 4 L-, ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦граИНАоциты 5 L-, аллогенные 6 L-, аутологичные 7 L- ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦4.2. Заготовка: цельная кровь 1 L-, аферез 2 L- ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 L-, отмывание 2 L-, ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦индивидуальный подбор 3 L-, облучение 4 L-, карантин 5 L-, ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦другое 6 ________________ (указать) ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦5 ¦Клинические¦5.1. До переливания: температура 1 _____, АД 2 _____, пульс 3 _____, ¦
¦ ¦признаки ¦гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 ____, другое 6 _____________________¦
¦ ¦осложнения ¦5.2. После переливания: температура 1 ____, АД 2 ____, пульс 3 _____, ¦
¦ ¦ ¦гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 ____, другое 6 ___________ (указать)¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 L-, озноб 2 L-, зуд 3 L-, сыпь 4 L-, ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦краснота 5 L-, желтуха 6 L-, другое 7 L- __________________ (указать) ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 L-, боль в гр./жив. 2 L-, ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦тошнота/рвота 3 L-, одышка 4 L-, ОПН 5 L-, шок 6 L-, потеря сознания ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦7 L-, другое 8 L- __________________________________________ (указать)¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 L-, гипербилирубинемия 2 L-, ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦повыш. АЛТ (> 2 норм) 3 L-, рефрактерность к тромбоцитам 4 L-, ¦
¦ ¦ ¦другое 5 _______________ (указать) ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦6 ¦Осложнения ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 L-, гемолиз другие антитела 2 L-, ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦иммунизация по эритроцитам, в т.ч. HLA 3 L-, НРА 4 L-; граИНАоцитам, ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦в т.ч. IgA 5 L-; пурпура 6 L-, аллергия (умеренная) 7 L-, анафилаксия ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦8 L-, СТОПЛ 9 L- ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦6.2. Инфекции: ВИЧ 1 L-, ВГВ 2 L-, ВГС 3 L-, ЦМВ 4 L-, другая 5 L- ¦
¦ ¦ ¦________________________ (указать) ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 L-, ПТ БТПХ 2 L-, отек легких ¦
¦ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦3 L-, гемосидероз 4 L- ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Степень ¦ -¬ -¬¦
¦ ¦тяжести ¦7.1. Субклиническая L- 7.4. Дительная утрата трудосп. L-¦
¦ ¦осложнения ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦7.2. Умеренная, без угрозы жизни L- 7.5. Летальный исход L- ¦
¦ ¦ ¦ -¬ ¦
¦ ¦ ¦7.3. Умеренная, с угрозой жизни L- ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦8 ¦Другая ¦8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние ______________¦
¦ ¦клиническая¦8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход _________________________¦
¦ ¦информация ¦ ¦
+------+-----------+----------------------------------------------------------------------+
¦9 ¦Ответствен-¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ность за ¦9.1. Ответственность: не определена 1 L-, установлена 2 L- ¦
¦ ¦осложнение ¦ -¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 L-, нет 2 L- ¦
¦ ¦ ¦9.3. Где допущена ошибка _____________________________________________¦
¦ ¦ ¦9.4. Сопутствующие нарушения _________________________________________¦
L------+-----------+-----------------------------------------------------------------------
Фамилия и подпись руководителя организации ____________________________
М.П.
Дата
Обратная сторона
Инструктивные указания:
1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением.
2. Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение.
Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.
3. При изменении диагноза, заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.
4. Пункты 1.3 - 1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания консерванта или ресуспендируюшего раствора).
5. Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.
6. Извещение о посттрансфузионных осложнениях, повлекших угрозу для жизни пациента (летальные случаи, гемолитические осложнения, посттрансфузионные инфекции, другие тяжелые осложнения), заполняются в двух экземплярах. Второй экземпляр извещения направляется в Центральную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений Минздрава России по адресу: 123184, Москва, ул. Щукинская, дом 6, корп. 2.
