Извещение на умершего от кори
Приложение 13 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111
ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ
В ___________________________________________________
(город, наименование административного округа)
В _______ ГОДУ
1. Название учреждения, где зарегистрирован случай летального
исхода ___________________________________________________________
2. Ф.И.О. умершего _______________________________________________
3. Дата <*> рождения _____________________________________________
4. Прививочный анамнез:
вакцинация ЖКВ (дата) ____________________________________________
ревакцинация ЖКВ (дата) __________________________________________
не привит ЖКВ, корью болел ранее, анамнез неизвестен (нужное
подчеркнуть)
5. Дата заболевания ______________________________________________
6. Дата появления сыпи ___________________________________________
7. Дата обращения ________________________________________________
8. Первичный диагноз _____________________________________________
9. Окончательный диагноз (по МКБ-10)______________________________
10. Дата смерти __________________________________________________
11. Причина смерти _______________________________________________
12. Патолого-анатомический диагноз
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата ______________,
реакция (ИФА) ________________, результат ________________________
14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач ЛПУ ______________________
-----------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
