Акт выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего

                                 АКТ

                   ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО

                 И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Дата и место выявления несовершеннолетнего ___________________________

______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ___________________________

______________________________________________________________________

Дата и место рождения несовершеннолетнего ____________________________

______________________________________________________________________

Место учебы, работы несовершеннолетнего ______________________________

______________________________________________________________________

Место жительства несовершеннолетнего _________________________________

______________________________________________________________________

Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _____

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата и место доставления несовершеннолетнего _________________________

______________________________________________________________________

    (число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел

                        Российской Федерации)

Основание доставления несовершеннолетнего ____________________________

______________________________________________________________________

Кем доставлен ________________________________________________________

                 (должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника

                    органа внутренних дел Российской Федерации)

______________________________________________________________________

Дата   и  наименование  лечебно-профилактического   учреждения,   куда

доставлен несовершеннолетний _________________________________________

______________________________________________________________________

               (число, месяц, год, полное наименование

                лечебно-профилактического учреждения)

Мною осмотрен и принят несовершеннолетний ____________________________

                                               (Ф.И.О., должность

______________________________________________________________________

           работника лечебно-профилактического учреждения,

                     Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи ________________________

______________________________________________________________________

                 (подробное описание причины отказа)

______________________________________ _______________________________

 Должность, специальное звание, Ф.И.О.        Должность, Ф.И.О.

  сотрудника органа внутренних дел                работника

    Российской Федерации, подпись         лечебно-профилактического

                                            учреждения, подпись

______________________________________________________________________

       Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем

      заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел

               Российской Федерации в двух экземплярах

______________________________________________________________________