Опись документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных)
Приложение к заявлению о предоставлении лицензии
Опись документов,
представленных соискателем лицензии (лицензиатом),
для получения лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности в сфере обращения лекарственных средств,
предназначенных для животных
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган __________________________________ принял
наименование лицензирующего
органа
"__" _______________ 20__ г. за N _________________________________________
нижеследующие документы:
----T-----------------------------------------------------T-------T-------¬
¦ N ¦ Наименование представленного документа ¦Кол-во ¦Доп. ¦
¦п/п¦ ¦листов ¦предс- ¦
¦ ¦ ¦ ¦тавлено¦
+---+-----------------------------------------------------+-------+-------+
¦1. ¦Заявление о предоставлении лицензии с¦ ¦ ¦
¦ ¦приложением от ¦ ¦ ¦
¦ ¦_____________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦ Наименование соискателя лицензии (лицензиата) ¦ ¦ ¦
¦ ¦п. 1 ст. 9 от 08.08.2001 N 128-ФЗ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+-------+-------+
¦2. ¦_____________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦Документы, подтверждающие наличие у соискателя¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или на ином законном основании¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующих помещений и оборудования ¦ ¦ ¦
¦ ¦п. 6а Положения о лицензировании фармацевтической¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N 416 ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+-------+-------+
¦3. ¦_____________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦ Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
¦ ¦п. 1 ст. 9 от 08.08.2001 N 128-ФЗ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+-------+-------+
¦4. ¦Копия санитарно-эпидемиологического заключения о¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии помещений и оборудования требованиям¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарных правил N _____________ от ________________¦ ¦ ¦
¦ ¦п. 6б Положения о лицензировании фармацевтической¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N 416 ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+-------+-------+
¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины за рассмотрение лицензирующим органом¦ ¦ ¦
¦ ¦заявления о рассмотрении заявления о¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦п. 1 ст. 9 от 08.08.2001 N 128-ФЗ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+-------+-------+
¦ ¦_____________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦Документы, подтверждающие наличие у руководителя¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии (лицензиата), деятельность¦ ¦ ¦
¦ ¦которого непосредственно связана с приемом,¦ ¦ ¦
¦ ¦хранением, отпуском, изготовлением и уничтожением¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственных средств высшего фармацевтического или¦ ¦ ¦
¦ ¦ветеринарного образования и стажа работы по¦ ¦ ¦
¦ ¦специальности не менее 3 лет ¦ ¦ ¦
¦ ¦_____________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦Документы, подтверждающие наличие у индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя высшего или среднего¦ ¦ ¦
¦ ¦фармацевтического или ветеринарного образования ¦ ¦ ¦
¦ ¦_____________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦Документы, подтверждающие наличие высшего или¦ ¦ ¦
¦ ¦среднего фармацевтического или ветеринарного¦ ¦ ¦
¦ ¦образования у работников, деятельность которых¦ ¦ ¦
¦ ¦связана с изготовлением, приемом, хранением, отпуском¦ ¦ ¦
¦ ¦и продажей лекарственных средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦_____________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦Сертификат специалиста ¦ ¦ ¦
¦ ¦п. 4, п. 6 Положения о лицензировании¦ ¦ ¦
¦ ¦фармацевтической деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N¦ ¦ ¦
¦ ¦416 ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------------------------------------+-------+--------
Документы предоставлены _______________ ___________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Документы приняты _______________ ___________________________
(подпись) (ФИО)
