Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов
Приложение No. 3 к Правилам по охране труда при производстве хлебопекарных дрожжей
Образец
НАРЯД-ДОПУСК
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ
ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ <*>
Выдан "__"__________ 20__ г.
Действителен до "__"__________ 20__ г.
1. Руководителю работ ________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _______________________________________________
(наименование работ, место, условия
их выполнения)
______________________________________________________________________
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут
возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
Начало работ в __ ч __ мин. "__"__________ 20__ г.
----T--------------------------T-----------T-------------------------¬
¦No.¦Наименование мероприятия ¦Срок выпол-¦Ответственный исполнитель¦
¦п/п¦ ¦нения ¦ ¦
+---+--------------------------+-----------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+--------------------------+-----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+-----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------+-----------+--------------------------
Окончание работ в __ ч __ мин. "__"____________ 20__ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие
мероприятия:
----T--------------------------T-----------T-------------------------¬
¦No.¦Наименование мероприятия ¦Срок выпол-¦Ответственный исполнитель¦
¦п/п¦ ¦нения ¦ ¦
+---+--------------------------+-----------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+--------------------------+-----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+-----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------+-----------+--------------------------
6. Состав исполнителей работ:
-------------------------T--------------T--------------T-------------¬
¦Фамилия, имя, отчество ¦Квалификация, ¦С условиями ¦С условиями ¦
¦ ¦группа по ТБ ¦работ ознако- ¦работ озна- ¦
¦ ¦ ¦мил, инструк- ¦комлен ¦
¦ ¦ ¦таж провел ¦ ¦
+------------------------+--------------+--------------+-------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------------+--------------+-------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------------+--------------+-------------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------------+--------------+-------------+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+--------------+--------------+--------------
7. Наряд-допуск выдал
______________________________________________________________________
(уполномоченный приказом руководителя
организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующей организации (эксплуатирующей
организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности производства (в т.ч. строительного)
согласованы __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного
______________________________________________________________________
представителя действующей или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до
______________________________________________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ ____________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск ____________________________
(дата, подпись)
--------------------------------
<*> Извлечение из СНиП 12-03-2001.
