Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов
Приложение No. 1 к Правилам по охране труда в масложировой промышленности
Образец
НАРЯД-ДОПУСК
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ
ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ <*>
--------------------------------
<*> Извлечение из СНиП 12-03-2001.
Выдан "__"_________ 20__ г.
Действителен до "__"_________ 20__ г.
1. Руководителю работ ________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _______________________________________________
(наименование работ, место, условия
их выполнения)
______________________________________________________________________
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут
возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
Начало работ в __ ч __ мин. "__" __________ 20__ г.
----T----------------------------T-----------T-----------------------¬
¦No.¦ Наименование мероприятия ¦Срок выпол-¦Ответственный исполни- ¦
¦п/п¦ ¦нения ¦тель ¦
+---+----------------------------+-----------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+----------------------------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------+-----------+------------------------
Окончание работ в __ ч __ мин. "__"___________ 20__ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие
мероприятия:
----T----------------------------T-----------T-----------------------¬
¦No.¦ Наименование мероприятия ¦Срок выпол-¦Ответственный исполни- ¦
¦п/п¦ ¦нения ¦тель ¦
+---+----------------------------+-----------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+----------------------------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------+-----------+------------------------
6. Состав исполнителей работ:
---------------------------T-------------T-------------T-------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦Квалификация,¦С условиями ¦С условиями ¦
¦ ¦группа по ТБ ¦работ ознако-¦работ озна- ¦
¦ ¦ ¦мил, инструк-¦комлен ¦
¦ ¦ ¦таж провел ¦ ¦
+--------------------------+-------------+-------------+-------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-------------+-------------+-------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-------------+-------------+-------------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-------------+-------------+-------------+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-------------+-------------+--------------
7. Наряд-допуск выдал
______________________________________________________________________
(уполномоченный приказом руководителя
организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующей организации (эксплуатирующей
организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности производства (в т.ч. строительного)
согласованы __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного
______________________________________________________________________
представителя действующей или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до
______________________________________________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ _______________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск _______________________
(дата, подпись)
