Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов (при эксплуатации объектов очистки сточных вод организаций, перерабатывающих сельскохозяйственное сырье)
Приложение No. 1 к Правилам по охране труда при эксплуатации объектов очистки сточных вод организаций, перерабатывающих сельскохозяйственной сырье
Образец
НАРЯД-ДОПУСК
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ
ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ <*>
Выдан "__"_________ 20__ г.
Действителен до "__"_________ 20__ г.
1. Руководителю работ ________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _______________________________________________
(наименование работ, место, условия
их выполнения)
______________________________________________________________________
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут
возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
Начало работ в __ ч __ мин. "__"__________ 20__ г.
----T--------------------------T-------------T-----------------------¬
¦No.¦Наименование мероприятия ¦Срок выполне-¦Ответственный исполни- ¦
¦п/п¦ ¦ния ¦тель ¦
+---+--------------------------+-------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+--------------------------+-------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+-------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------+-------------+------------------------
Окончание работ в __ ч __ мин. "__"___________ 20__ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие
мероприятия:
----T--------------------------T-------------T-----------------------¬
¦No.¦Наименование мероприятия ¦Срок выполне-¦Ответственный исполни- ¦
¦п/п¦ ¦ния ¦тель ¦
+---+--------------------------+-------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+--------------------------+-------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+-------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------+-------------+------------------------
6. Состав исполнителей работ:
-------------------------T---------------T-------------T-------------¬
¦Фамилия, имя, отчество ¦Квалификация, ¦С условиями ¦С условиями ¦
¦ ¦группа по ТБ ¦работ ознако-¦работ озна- ¦
¦ ¦ ¦мил, инструк-¦комлен ¦
¦ ¦ ¦таж провел ¦ ¦
+------------------------+---------------+-------------+-------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------+-------------+-------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------+-------------+-------------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------+-------------+-------------+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+---------------+-------------+--------------
7. Наряд-допуск выдал
______________________________________________________________________
(уполномоченный приказом руководителя
организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующей организации (эксплуатирующей
организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности производства (в т.ч. строительного)
согласованы __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного
______________________________________________________________________
представителя действующей или
эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до
______________________________________________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ ____________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск ____________________________
(дата, подпись)
-------------------------------------
<*> Извлечение из СНиП 12-03-2001.
