Форма N П-19г
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО
письмом Госкомстата России Приказом Минсельхоза России
от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976 от 14 октября 2002 г. N 737
АКТ N _____
ОБ ОТГРУЗКЕ И ПРИЕМКЕ ВИНОПРОДУКЦИИ
В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ВАГОНЕ В БОЧКАХ
С ПРОВОДНИКОМ
Организация (отправитель) Организация (получатель)
________________ код по ОКПО _________________ код по ОКПО
____________________________ _____________________________
(наименование, адрес, (наименование, адрес,
____________________________ _____________________________
номер телефона, ИНН) номер телефона, ИНН)
Железнодорожный вагон Приемку производил
N __________________________ Начальник цеха (мастер -
Транспортная винодел) ____________________
железнодорожная накладная Специалист лаборатории ТХМК
N ____ от "__"______ 200_ г. _____________________________
Отгружено __________________ Сдавал проводник ____________
____________________________ _____________________________
(наименование продукции) (фамилия, инициалы)
Количество при температуре Командировочное удостоверение
________ °C ____________ дкл N ______ от "__"_____ 200_ г.
Температурный коэффициент Проводником представлены
(множитель)_________________ следующие сопроводительные
Количество при 20 °C ___ дкл документы
____________________________ Акт отгрузки N ______________
(цифрами) от "___"_____________ 200_ г.
____________________________ Сертификат N ________________
(прописью) от "___"_____________ 200_ г.
Место и способ определения Проводником доставлены и
объема винопродукции _______ сданы пробы поставщика в
(номер количестве ____________ бут.,
____________________________ вместимостью _____________ л,
весов, кем и когда выдано опечатанные _________________
____________________________ (описать подробно)
удостоверение госповерителя, Состояние и маркировка
____________________________ бочкотары ___________________
срок действия) В наличии в вагоне оказалось
Спецификация на бочки с и принято следующее
винопродукцией N ___________ количество бочек ____________
от "___"____________ 200_ г. Перед сливом отобрана проба в
прилагается количестве ________________ л
Пробы поставщика ___________ Акт отбора проб прилагается
(количество Место и способ определения
____________________________ объема винопродукции ________
бутылок, их вместимость, как _____________________________
____________________________ (номер весов, кем и когда
опечатаны, кому вручены) _____________________________
Проводник __________________ выдано удостоверение
(фамилия, инициалы, _____________________________
____________________________ госповерителя, срок действия)
номер командировочного Фактически принято
____________________________ Количество при температуре
удостоверения и номер ______ °C _______________ дкл
____________________________ Температурный коэффициент
паспорта, кем выдан, (множитель) _________________
____________________________ Количество при 20 °C ____ дкл
дата выдачи)
Характеристика отгружаемой
продукции
Содержание этилового спирта
______________________ % об.
Массовая концентрация
сахаров __________ г/куб. дм
Титруемая кислотность
__________________ г/куб. дм
Сертификат N _______________
от "___"____________ 200_ г.
прилагается
Начальник лаборатории ТХМК Начальник лаборатории ТХМК
____________________________ _____________________________
(подпись) (подпись)
____________________________ _____________________________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
Отгрузку произвел __________ Приемку произвел ____________
(подпись) (подпись)
____________________________ _____________________________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
Винопродукцию и пробы для Сдал проводник ______________
сопровождения принял (подпись)
проводник __________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________
(расшифровка подписи) "__" ________________ 200_ г.
"__" _____________ 200_ г.
