Форма N П-19а
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО
письмом Госкомстата России Приказом Минсельхоза России
от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976 от 14 октября 2002 г. N 737
АКТ N _________
ОБ ОТГРУЗКЕ И ПРИЕМКЕ ВИНОПРОДУКЦИИ
В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ ЦИСТЕРНЕ (АВТОЦИСТЕРНЕ)
БЕЗ ПРОВОДНИКА (ВОДИТЕЛЯ - ЭКСПЕДИТОРА)
Организация (отправитель) Организация (получатель)
________________ код по ОКПО __________________ код по ОКПО
____________________________ ______________________________
(наименование, адрес, (наименование, адрес,
____________________________ ______________________________
номер телефона, ИНН) номер телефона, ИНН)
Железнодорожная цистерна Комиссия в составе
(автоцистерна)______________ Начальник цеха _______________
____________________________ Специалист лаборатории ТХМК
(регистрационный номер, ______________________________
____________________________ (место работы и должность)
тип, паспорт госповерителя) Согласно транспортной
Транспортная накладная накладной цистерна отправлена
N ____ от "__"______ 200_ г. со станции
Отгружено___________________ __________ "___"______ 200_ г.
____________________________ Прибыла на станцию
(наименование продукции) __________ "___"______ 200_ г.
Количество при температуре Выдана железной дорогой
__________ °C __________ дкл "___"_________________ 200_ г.
Температурный коэффициент Акт отгрузки N ______________
(множитель) ________________ от "___"______________ 200_ г.
Количество при 20 °C _______ Сертификат N _________________
________________________ дкл от "___"______________ 200_ г.
(цифрами) Знаки обеспечения сохранности,
____________________________ нанесенные отправителем на
(прописью) цистерну, оказались __________
Место и способ определения Исправность цистерны _________
объема винопродукции _______ Цистерна вскрыта и приемка
____________________________ начата "___"__________ 200_ г.
(номера и вместимость в ___________ ч _________ мин.
____________________________ Из прибывшей цистерны отобрана
мерников, кем и когда выдано проба в количестве _________ л
____________________________ Акт отбора проб прилагается
удостоверение госповерителя, Место и способ определения
____________________________ объема винопродукции _________
срок действия) ______________________________
Акт налива винопродукции (номера и вместимость
N _____ от "__"_____________ ______________________________
200_ г. прилагается мерников, дата выдачи
Пробы поставщика ___________ ______________________________
(количество удостоверения госповерителя,
____________________________ ______________________________
бутылок, их вместимость, кем выдано, срок действия)
____________________________ В результате пропуска через
как опечатаны, кому вручены) мерник оказалось:
Железнодорожная цистерна Количество при температуре
(автоцистерна) опечатана _______ °C _______________ дкл
пломбами в количестве ______ Температурный коэффициент
шт., имеющими одинаковый (множитель) __________________
оттиск: Количество при 20 °C _________
а) с одной стороны _________ __________________________ дкл
б) с другой стороны ________ Всего принято ________________
Характеристика отгружаемой _____________ ____________ дкл
продукции (прописью) (цифрами)
Содержание этилового спирта
______________________ % об.
Массовая концентрация
сахаров __________ г/куб. дм
Титруемая кислотность
__________________ г/куб. дм
Сертификат N _______________
от "___"____________ 200_ г.
прилагается.
Начальник лаборатории ТХМК Начальник лаборатории ТХМК
____________________________ ______________________________
(подпись) (подпись)
____________________________ ______________________________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
Отгрузку произвел __________ Приемку произвел _____________
(подпись) (подпись)
____________________________ ______________________________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
"___"______________ 200_ г. "___"________________ 200_ г.
