Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

                                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                       ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                                                       И ФИТОСАНИТАРНОМУ

                                                       НАДЗОРУ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении лицензии на осуществление

              фармацевтической деятельности в сфере обращения

                  лекарственных средств, предназначенных

                               для животных

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                          Сведения о заявителе                           ¦

+----T---------------------------------------T----------------------------+

¦ 1. ¦Полное наименование                    ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 2. ¦Сокращенное наименование <*>           ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 3. ¦Фирменное наименование <*>             ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 4. ¦Организационно-правовая форма          ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 5. ¦Данные документа, удостоверяющего      ¦                            ¦

¦    ¦личность индивидуального               ¦                            ¦

¦    ¦предпринимателя                        ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 6. ¦Юридический адрес                      ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 7. ¦Место нахождения фактический адрес     ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 8. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 9. ¦Телефон/факс                           ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦10. ¦ОГРН                                   ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦11. ¦Данные документа, подтверждающего  факт¦Выдан _____________________ ¦

¦    ¦внесения сведений о юридическом лице  в¦орган, выдавший документ    ¦

¦    ¦ЕГРЮЛ        (об         индивидуальном¦Дата выдачи _______________ ¦

¦    ¦предпринимателе в ЕГРИП)               ¦Бланк: серия ______________ ¦

¦    ¦                                       ¦N _________________________ ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦12. ¦ИНН                                    ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦13. ¦Данные    документа    о     постановке¦Выдан _____________________ ¦

¦    ¦соискателя лицензии на учет в налоговом¦орган, выдавший документ    ¦

¦    ¦органе                                 ¦Дата выдачи _______________ ¦

¦    ¦                                       ¦Бланк: серия ______________ ¦

¦    ¦                                       ¦N _________________________ ¦

L----+---------------------------------------+-----------------------------

    --------------------------------

    <*> Заполнять в случае, если имеется.

в лице ____________________________________________________________________

                  Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

действующего на основании ________________, просит предоставить лицензию на

осуществление   фармацевтической   деятельности     согласно    прилагаемым

документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае

преобразования,   изменения   наименования   или   адреса  (адресов)  места

осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней

подать  заявление  о  переоформлении лицензии с приложением соответствующих

документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель юридического лица   __________________________________________

(Индивидуальный предприниматель)         Подпись             Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.             М.П.