Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

                                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                       ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                                                       И ФИТОСАНИТАРНОМУ

                                                       НАДЗОРУ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переоформлении документа, подтверждающего наличие

          лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

                 в сфере обращения лекарственных средств,

                       предназначенных для животных

Лицензия N _________________, выдана ______________________________________

                                      (наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________ по _______________________

в связи с:

___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ изменением   наименования юридического лица или  имени  индивидуального

    предпринимателя;

___ изменением места нахождения   юридического лица или  места   жительства

    индивидуального предпринимателя;

___ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида  деятельности

    юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

(нужное указать)

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                          Сведения о заявителе                           ¦

+----T---------------------------------------T----------------------------+

¦ 1. ¦Полное наименование                    ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 2. ¦Сокращенное наименование <*>           ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 3. ¦Фирменное наименование <*>             ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 4. ¦Организационно-правовая форма          ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 5. ¦Данные документа, удостоверяющего      ¦                            ¦

¦    ¦личность индивидуального               ¦                            ¦

¦    ¦предпринимателя                        ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 6. ¦Юридический адрес                      ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 7. ¦Место нахождения, фактический адрес    ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 8. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 9. ¦Телефон/факс                           ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦10. ¦ОГРН                                   ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦11. ¦Данные документа, подтверждающего  факт¦Выдан _____________________ ¦

¦    ¦внесения сведений о юридическом лице  в¦орган, выдавший документ    ¦

¦    ¦ЕГРЮЛ        (об         индивидуальном¦Дата выдачи _______________ ¦

¦    ¦предпринимателе в ЕГРИП)               ¦Бланк: серия ______________ ¦

¦    ¦                                       ¦N _________________________ ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦12. ¦ИНН                                    ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦13. ¦Данные    документа    о     постановке¦Выдан _____________________ ¦

¦    ¦соискателя лицензии на учет в налоговом¦орган, выдавший документ    ¦

¦    ¦органе                                 ¦Дата выдачи _______________ ¦

¦    ¦                                       ¦Бланк: серия ______________ ¦

¦    ¦                                       ¦N _________________________ ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦14. ¦Данные  документа, подтверждающего факт¦Выдан _____________________ ¦

¦    ¦внесения    изменений  в   сведения   о¦орган, выдавший документ    ¦

¦    ¦юридическом   лице   в    ЕГРЮЛ     (об¦Дата выдачи _______________ ¦

¦    ¦индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)¦Бланк: серия ______________ ¦

¦    ¦                                       ¦N _________________________ ¦

L----+---------------------------------------+-----------------------------

    --------------------------------

    <*> Заполнять в случае, если имеется.

в лице ____________________________________________________________________

                 Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________, просит переоформить документ,

подтверждающий   наличие  лицензии   на   осуществление    фармацевтической

деятельности,  согласно  прилагаемым  документам,  указанным в Приложении к

заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

Копию   платежного   поручения  с  оригинальной отметкой банка о принятии к

исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  100  рублей) за

рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

Руководитель юридического лица

(Индивидуальный предприниматель)

___________________________________________________________________________

                          Подпись                            Ф.И.О.

"__" ______________ 20__ г.         М.П.