Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных

                                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                       ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                                                       И ФИТОСАНИТАРНОМУ

                                                       НАДЗОРУ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переоформлении документа, подтверждающего наличие

          лицензии на осуществление деятельности по производству

           лекарственных средств, предназначенных для животных

Лицензия N _________________, выдана ______________________________________

                                      (наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________ по _______________________

в связи с:

___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ изменением наименования юридического лица;

___ изменением места нахождения юридического лица;

___ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

    юридическим лицом;

___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

(нужное указать)

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                          Сведения о заявителе                           ¦

+----T---------------------------------------T----------------------------+

¦ 1. ¦Полное наименование                    ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 2. ¦Сокращенное наименование <*>           ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 3. ¦Фирменное наименование <*>             ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 4. ¦Организационно-правовая форма          ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 5. ¦Юридический адрес                      ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 6. ¦Место нахождения, фактический адрес    ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 7. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 8. ¦Телефон/факс                           ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦ 9. ¦ОГРН                                   ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦10. ¦Данные документа, подтверждающего факт ¦Выдан ______________________¦

¦    ¦внесения сведений о юридическом лице в ¦орган, выдавший документ    ¦

¦    ¦ЕГРЮЛ                                  ¦Дата выдачи ________________¦

¦    ¦                                       ¦Бланк: серия _______________¦

¦    ¦                                       ¦N __________________________¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦11. ¦ИНН                                    ¦                            ¦

+----+---------------------------------------+----------------------------+

¦12. ¦Данные документа о постановке          ¦Выдан ______________________¦

¦    ¦соискателя лицензии на учет в налоговом¦орган, выдавший документ    ¦

¦    ¦органе                                 ¦Дата выдачи ________________¦

¦    ¦                                       ¦Бланк: серия _______________¦

¦    ¦                                       ¦N __________________________¦

L----+---------------------------------------+-----------------------------

    --------------------------------

    <*> Заполнять в случае, если имеется.

в лице ____________________________________________________________________

                 Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________, просит переоформить документ,

подтверждающий   наличие  лицензии  на  производство лекарственных средств,

предназначенных  для животных, согласно прилагаемым документам, указанным в

Приложении  к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии.

Копию   платежного   поручения  с  оригинальной отметкой банка о принятии к

исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  100  рублей) за

рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

Руководитель юридического лица ____________________________________________

                                         Подпись           Ф.И.О.

"__" ______________ 20__ г.         М.П.