Форма приложения к свидетельству об уровне квалификации
Приложение N 5
Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 25 августа 2009 г. N 314
ФОРМА
ПРИЛОЖЕНИЯ К СВИДЕТЕЛЬСТВУ ОБ УРОВНЕ КВАЛИФИКАЦИИ
Лицевая сторона
--------¬ --------¬
¦ ¦ Герб России ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Приложение к свидетельству ¦ ¦
¦ ¦ об уровне квалификации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Серия и номер _________ Регистрационный N _____________¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Выдано __________________________________________________¦ ¦
¦ ¦ (фамилия) ¦ ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦
¦ ¦ (имя) ¦ ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦
¦ ¦ (отчество) ¦ ¦
¦ ¦"__" _________________ ____ г. __________________________¦ ¦
¦ ¦ (дата рождения) (место рождения) ¦ ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦
¦ ¦ (полное наименование ¦ ¦
¦БЕЗ ¦_________________________________________________________¦БЕЗ ¦
¦СВИДЕ- ¦ образовательного учреждения ¦СВИДЕ- ¦
¦ТЕЛЬСТ-¦_________________________________________________________¦ТЕЛЬСТ-¦
¦ВА НЕ ¦ и его местонахождение ¦ВА НЕ ¦
¦ДЕЙСТ- ¦_________________________________________________________¦ДЕЙСТ- ¦
¦ВИТЕЛЬ-¦_________________________________________________________¦ВИТЕЛЬ-¦
¦НО ¦_________________________________________________________¦НО ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Решением Государственной аттестационной комиссии¦ ¦
¦ ¦от "__" __________ ____ г. ¦ ¦
¦ ¦присвоена квалификация __________________________________¦ ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Документ о предшествующем уровне образования ____________¦ ¦
¦ ¦ (год ¦ ¦
¦ ¦__________ г. ___________ N _____________________________¦ ¦
¦ ¦окончания) (серия и N документа об образовании) ¦ ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦
¦ ¦ (наименование документа об образовании) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------- L--------
Форма приложения к свидетельству об уровне квалификации
Оборотная сторона
--------¬ --------¬
¦ ¦За время обучения сдал (а) зачеты, экзамены по следующим¦ ¦
¦ ¦дисциплинам (модулям), прошел (а) учебную¦ ¦
¦ ¦(производственное обучение) и производственную практики,¦ ¦
¦ ¦государственную (итоговую) аттестацию ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦------------------------------------T----------T--------¬¦ ¦
¦ ¦¦ Наименование дисциплин (модулей), ¦ Общее ¦Итоговая¦¦ ¦
¦ ¦¦ видов практик и государственной ¦количество¦ оценка ¦¦ ¦
¦БЕЗ ¦¦ (итоговой) аттестации ¦ часов ¦ ¦¦БЕЗ ¦
¦СВИДЕ- ¦+-----------------------------------+----------+--------+¦СВИДЕ- ¦
¦ТЕЛЬСТ-¦¦ ¦ ¦ ¦¦ТЕЛЬСТ-¦
¦ВА НЕ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ВА НЕ ¦
¦ДЕЙСТ- ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ДЕЙСТ- ¦
¦ВИТЕЛЬ-¦¦ ¦ ¦ ¦¦ВИТЕЛЬ-¦
¦НО ¦¦ ¦ ¦ ¦¦НО ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-----------------------------------+----------+---------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Руководитель ¦ ¦
¦ ¦образовательного ¦ ¦
¦ ¦учреждения _________ ________________ ¦ ¦
¦ ¦ (подпись) (имя, отчество, ¦ ¦
¦ ¦ фамилия) ¦ ¦
¦ ¦ М.П. ¦ ¦
¦ ¦Секретарь _________ ________________ ¦ ¦
¦ ¦ (подпись) (имя, отчество, ¦ ¦
¦ ¦ фамилия) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата выдачи "__" _____________ ____ г. ¦ ¦
L-------- L--------
