Форма заявления гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Приложение N 1
Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 июня 2009 г. N 212
Форма
В орган опеки и попечительства
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки
и попечительства о возможности временной передачи ребенка
(детей) в семью
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
--¬
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
L-- ребенка (детей)
--¬
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
L-- ребенка (детей) _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения)
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
____________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
--¬
¦ ¦ копия документа, удостоверяющего личность
L--
--¬
¦ ¦ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости
L-- за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
--¬
¦ ¦ выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ,
L-- содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином
совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи
--¬
¦ ¦ справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных
L-- заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании,
токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме
164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования
гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку
(попечительство) ребенка или стать приемным родителем)
Иные документы:
1.
2.
3.
