Форма акта обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Приложение N 2
Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 июня 2009 г. N 212
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина,
постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
рождения)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) _____________________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет ___ кв. м, состоит из ___________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на ____________________
этаже в ______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
------------T------------T----------------T-------------T-----------------¬
¦ Фамилия, ¦ Год ¦ Место работы, ¦ Родственное ¦ С какого ¦
¦ имя, ¦ рождения ¦ должность или ¦ отношение ¦ времени ¦
¦ отчество ¦ ¦ место учебы ¦ ¦ проживает на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ данной жилой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ площади ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+------------+----------------+-------------+------------------
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
___________________________________________________________________________
между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей)
в семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
______________________________ ___________________ ________________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства)
М.П.
