Дополнение к заявлению (РТ) на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологии) (образец)
Приложение N 3 к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы и их рассмотрения и выдачи в установленном порядке свидетельств о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы
ОБРАЗЕЦ
Лицевая сторона
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ -----------------------¬ РТ/Доп N ______ ¦
¦ ¦ ¦ ------ ¦
¦ N ¦ ¦ N ----------------------¬¦
¦Входящий ¦ ¦ Регистра- ¦ ¦¦
¦ L----------------------- ционный L----------------------¦
¦ ¦
¦ от __ ________ ____ г. от __ _______ ____ г. ¦
¦ ¦
¦ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ¦
¦ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ ¦
¦ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 ¦
¦ ¦
¦ ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (РТ) ¦
¦ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ¦
¦ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: ___________________________¦
¦ (для правообладателя - ¦
¦ юридического лица) ¦
¦ ¦
¦(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1 ¦
¦РТ и его (их) местонахождение, включая указание страны) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ ¦
¦(Указанного в графе 3 РТ): ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)¦
¦ ¦
¦ Фамилия, Имя, Отчество: ¦
¦ ¦
¦Дата рождения число месяц год ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Место жительства, включая указание страны, телефон: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦
¦ подпись Фамилия И.О. ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)¦
¦ ¦
¦ Фамилия, Имя, Отчество: ¦
¦ ¦
¦ Дата рождения число месяц год ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Место жительства, включая указание страны, телефон: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦
¦ подпись Фамилия И.О. ¦
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
РТ/Доп Оборотная сторона
--------------------------------------------------------------------------¬
¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)¦
¦ ¦
¦ Фамилия, Имя, Отчество: ¦
¦ ¦
¦ Дата рождения число месяц год ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Место жительства, телефон: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦
¦ подпись Фамилия И.О. ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)¦
¦ ¦
¦ Фамилия, Имя, Отчество: ¦
¦ ¦
¦ Дата рождения число месяц год ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Место жительства, телефон: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦
¦ подпись Фамилия И.О. ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Дополнение к графе N _____ РТ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Дополнение к графе N _____ РТ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием¦
¦должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными¦
¦документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление¦
¦может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись¦
¦любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.¦
L--------------------------------------------------------------------------
