Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам
Приложение N 3
Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 3 сентября 2009 г. N 323
Форма
СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной
деятельности по заявленным к лицензированию
образовательным программам
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
наименование филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)
Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности
оснащенными зданиями, строениями, сооружениями,
помещениями и территориями
----T--------------T---------------------T---------------T--------------T-----------T------------------¬
¦ N ¦ Фактический ¦ Вид и назначение ¦Форма владения,¦ Наименование ¦Реквизиты и¦ Реквизиты ¦
¦п/п¦ адрес зданий,¦ зданий, строений, ¦ пользования ¦ организации- ¦сроки ¦ заключений, ¦
¦ ¦ строений, ¦ сооружений, ¦(собственность,¦ собственника ¦действия ¦выданных органами,¦
¦ ¦ сооружений, ¦помещений, территорий¦ оперативное ¦(арендодателя,¦правоуста- ¦ осуществляющими ¦
¦ ¦ помещений, ¦ (учебные, учебно- ¦ управление, ¦ссудодателя и ¦навливающих¦ государственный ¦
¦ ¦ территорий ¦ вспомогательные, ¦ аренда, ¦ др.) ¦документов ¦ санитарно- ¦
¦ ¦ ¦ подсобные, ¦ безвозмездное ¦ ¦ ¦эпидемиологический¦
¦ ¦ ¦ административные и ¦ пользование и ¦ ¦ ¦ надзор, ¦
¦ ¦ ¦ др.) с указанием ¦ др.) ¦ ¦ ¦ государственный ¦
¦ ¦ ¦ площади (кв. м) ¦ ¦ ¦ ¦ пожарный надзор ¦
+---+--------------+---------------------+---------------+--------------+-----------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+--------------+---------------------+---------------+--------------+-----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------------------+---------------+--------------+-----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------------------+---------------+--------------+-----------+------------------+
¦ ¦Всего (кв. м):¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
L---+--------------+---------------------+---------------+--------------+-----------+-------------------
Примечание. Отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта
указываются в Разделе 2.
Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности
объектами и помещениями социально-бытового назначения
----T----------------------T-----------T---------------T--------------T--------------------¬
¦ N ¦ Объекты и помещения ¦Фактический¦Форма владения,¦ Наименование ¦ Реквизиты и сроки ¦
¦п/п¦ ¦ адрес ¦ пользования ¦ организации- ¦ действия ¦
¦ ¦ ¦объектов и ¦(собственность,¦ собственника ¦правоустанавливающих¦
¦ ¦ ¦ помещений ¦ оперативное ¦(арендодателя,¦ документов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ управление, ¦ссудодателя и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ аренда, ¦ др.) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ безвозмездное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пользование и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ др.) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦1. ¦Помещения для работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинских работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦2. ¦Помещения для питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обучающихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦воспитанников и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦3. ¦Объекты хозяйственно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦бытового и санитарно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гигиенического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦4. ¦Помещения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦круглосуточного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пребывания, для сна и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отдыха обучающихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦воспитанников, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦общежития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦5. ¦Объекты для проведения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦специальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦коррекционных занятий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦6. ¦Объекты физической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦культуры и спорта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦7. ¦Иное (указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------+---------------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------+-----------+---------------+--------------+---------------------
Примечание. Указывается наличие объектов и помещений, необходимых для
данного типа и вида образовательного учреждения.
Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса
оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения
практических занятий по заявленным к лицензированию
образовательным программам
----T--------------------------T------------------T-----------T---------------T-----------¬
¦ N ¦ Уровень, ступень ¦ Наименование ¦Фактический¦Форма владения,¦Реквизиты и¦
¦п/п¦ образования, вид ¦ оборудованных ¦ адрес ¦ пользования ¦сроки ¦
¦ ¦образовательной программы ¦учебных кабинетов,¦ учебных ¦(собственность,¦действия ¦
¦ ¦(основная/дополнительная),¦ объектов ¦кабинетов и¦ оперативное ¦правоуста- ¦
¦ ¦ направление подготовки, ¦ для проведения ¦ объектов ¦ управление, ¦навливающих¦
¦ ¦специальность, профессия, ¦ практических ¦ ¦ аренда, ¦документов ¦
¦ ¦ наименование предмета, ¦занятий с перечнем¦ ¦ безвозмездное ¦ ¦
¦ ¦ дисциплины (модуля) в ¦ основного ¦ ¦ пользование и ¦ ¦
¦ ¦ соответствии с учебным ¦ оборудования ¦ ¦ др.) ¦ ¦
¦ ¦ планом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦1. ¦<Уровень, ступень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦образования, вид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовательной программы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦направление подготовки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦специальность, профессия> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦ ¦Предметы, дисциплины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(модули): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦2. ¦<Уровень, ступень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦образования, вид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовательной программы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦направление подготовки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦специальность, профессия> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦ ¦Предметы, дисциплины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(модули): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------+------------------+-----------+---------------+------------
Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования,
образовательных программ дополнительного образования детей раздел 3 не
заполняется.
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
________________________________ _______ ______________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.
