Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении
Приложение N 10 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
_____________________________
(наименование учреждения)
Акт
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
или ином лечебно-профилактическом учреждении
"__" _________ 200_ г. гражданка (гражданин) ______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
"__" ___________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность <1>
--¬
¦ ¦ ________________ серия ______________ N _________, выдан ______________
L--
родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ___________ 200_ г.
покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение)
или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное
обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа,
удостоверяющего личность <1>; со слов матери (отца); не имеются):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Юрист: ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Руководитель учреждения: __________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).
