Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью
Приложение N 22 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Бланк Минобрнауки России/органа Фамилия, имя, отчество (при наличии)
исполнительной власти субъектов кандидатов в усыновители
Российской Федерации, на который
возложены функции регионального
оператора государственного банка
данных о детях, оставшихся без
попечения родителей
Производная информация
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью
Имя ________________________________ Пол __________________________________
Месяц, год рождения _______________________________________________________
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности ___________________________________________
Этническое происхождение __________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
Умственное развитие _______________________________________________________
Сведения о родителях
Мать Отец
год рождения ________________________ год рождения ______________________
гражданство _________________________ гражданство _______________________
состояние здоровья __________________ состояние здоровья ________________
(нормальное, (нормальное,
хронич. хронич.
болезни, болезни,
инвалидность) инвалидность)
принадлежность к определенной принадлежность к определенной
религии и культуре __________________ религии и культуре ________________
род занятий _________________________ род занятий _______________________
Причины отсутствия родительского попечения ____________________________
___________________________________________________________________________
(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)
Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:
Пол ________________ год рождения _________________________________________
Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения
родителей (ненужное зачеркнуть)
Другие известные совершеннолетние родственники
___________________________________________________________________________
(степень родства, информация об их отказе принять ребенка на
___________________________________________________________________________
воспитание в свою семью)
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная
копия).
Должность _______________________________
дата, подпись, Ф.И.О.
М.П.
