Образец заявления о выдаче патента Российской Федерации на промышленный образец
Приложение N 2 к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на промышленный образец и их рассмотрения, экспертизы и выдачи в установленном порядке патентов Российской Федерации на промышленный образец
Образец
-----------------------------T--------------------------T---------------------------¬
¦ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ¦ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ¦ ВХОДЯЩИЙ N ¦
¦оригиналов документов заявки¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------T-------------------+---------------------------+
¦ ¦АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦или наименование адресата) ¦
¦ о выдаче патента Российской ¦ ¦
¦ Федерации на промышленный образец ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Телефон: Факс: E-mail: ¦
¦ +-----------------------------------------------+
¦ ¦ В Федеральную службу по интеллектуальной ¦
¦ ¦ собственности, патентам и товарным знакам ¦
¦ ¦ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, ¦
¦ ¦ Г-59, ГСП-5, 123995 ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------------------+
¦54) НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------T---------------------------+
¦(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (Указывается полное имя или наименование¦ ¦
¦(согласно учредительному документу), место жительства ¦ ОГРН ¦
¦или место нахождения, включая название страны и полный ¦ ¦
¦почтовый адрес) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ КОД страны по стандарту ¦
¦ ¦ ВОИС ST. 3 ¦
¦ ¦ (если он установлен) ¦
¦ ¦ ¦
¦Указанное лицо является ¦ ¦
¦ --¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ государственным ¦ ¦ муниципальным заказчиком, ¦ ¦
¦ L-- заказчиком L-- ¦ ¦
¦ исполнитель работ _______________________________¦ ¦
¦ (указать наименование) ¦ ¦
¦ --¬ --¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ исполнителем ¦ ¦ государст- ¦ ¦ муниципальному ¦ ¦
¦ L-- работ по L-- венному L-- контракту, ¦ ¦
¦ заказчик работ ___________________________________¦ ¦
¦ (указать наименование) ¦ ¦
¦Контракт от _____________________ N ___________________¦ ¦
+-------------------------------------------------------+---------------------------+
¦(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ ¦Является ¦
¦Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены)¦--¬ ¦
¦заявителем (заявителями) для ведения дел по получению¦¦ ¦ Патентным(и) ¦
¦патента от его (их) имени в Федеральной службе по¦L-- поверенным(и) ¦
¦интеллектуальной собственности, патентам и товарным¦--¬ ¦
¦знакам ¦¦ ¦ Иным представителем ¦
¦ ¦L-- ¦
¦ ¦Телефон: ¦
+-------------------------------------------------------+---------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество (если оно имеется) ¦Факс: ¦
¦ ¦ ¦
¦Адрес: ¦E-mail: ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+---------------------------+
¦Срок представительства ¦Регистрационный(е) ¦
¦(заполняется в случае назначения иного представителя ¦номер(а) патентного(ых) ¦
¦без представления доверенности) ¦поверенного(ых) ¦
¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------------+----------------------------
--------------------------------------------------------T---------------------------¬
¦ (72) Автор (указывается полное имя) ¦Полный почтовый адрес места¦
¦ ¦жительства, включающий¦
¦ ¦официальное наименование¦
¦ ¦страны и ее код по¦
¦ ¦стандарту ВОИС ST. 3 ¦
+-------------------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦
¦ Я ______________________________________________________________________________¦
¦ (полное имя) ¦
¦ ¦
¦прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче патента. ¦
¦Подпись автора ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------T------------T--------------+
¦ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: ¦ Кол-во л. ¦ Кол-во экз. ¦
¦ ¦ в 1 экз. ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ описание промышленного образца ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ перечень существенных признаков промышленного ¦ ¦ ¦
¦L-- образца (кол-во независимых пунктов ) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ комплект изображений изделия ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ чертеж(и) общего вида изделия (изделий) ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ эргономическая схема ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ конфекционная карта ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ документ об уплате патентной пошлины (указать) ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ документ, подтверждающий наличие оснований ¦ ¦ ¦
¦L-- --¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ для освобождения от уплаты патентной пошлины ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ ¦ ¦
¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ для уменьшения размера патентной пошлины ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ ¦ ¦
¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ для отсрочки уплаты патентной пошлины ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ копия первой заявки ¦ ¦ ¦
¦L-- (при испрашивании конвенционного приоритета) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ перевод заявки на русский язык ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ доверенность ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------------+--------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ другой документ (указать) ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------------+------------+---------------
------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (Заполняется только при испрашивании приоритета более¦
¦раннего, чем дата подачи заявки) ¦
¦ ¦
¦ Прошу установить приоритет промышленного образца по дате ¦
¦ ¦
¦ --¬ ¦
¦1 ¦ ¦ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране¦
¦ L-- промышленной собственности ¦
¦ (п. 1 ст. 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) (далее - Кодекс) ¦
¦ --¬ ¦
¦2 ¦ ¦ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 ст. 1381¦
¦ L-- Кодекса) ¦
¦ --¬ ¦
¦3 ¦ ¦ подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса) ¦
¦ L-- (более ранняя заявка считается отозванной на дату подачи настоящей заявки) ¦
¦ ¦
¦ --¬ ¦
¦4 ¦ ¦ подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из которой ¦
¦ L-- выделена настоящая заявка ¦
+---------------------------------------------------T--------------T----------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦(33) Код страны ¦
¦ ¦ ¦ N первой (более ранней, первоначальной) заявки¦ ¦ ¦ Дата ¦ подачи по ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ стандарту ¦
¦ ¦испрашиваемого¦ ВОИС ST. 3 ¦
¦ ¦ приоритета ¦(при испрашива- ¦
¦ ¦ ¦нии конвенцион- ¦
¦ ¦ ¦ного приоритета)¦
+---------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦Подпись ¦
¦ ¦
¦ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя¦
¦заявителя, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись¦
¦руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью). ¦
L------------------------------------------------------------------------------------
