Информационная карта участника финала Всероссийского конкурса "Учитель года России

-------------¬             Информационная карта участника финала

¦            ¦       Всероссийского конкурса "Учитель года России" <1>

¦            ¦ ____________________________________________________________

¦(фотопортрет¦                           (фамилия)

¦ 4 х 6 см)  ¦ ____________________________________________________________

¦            ¦                        (имя, отчество)

¦            ¦ ____________________________________________________________

L-------------                (субъект Российской Федерации)

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                            1. Общие сведения                            ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦Субъект Российской Федерации                   ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Населенный пункт                               ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Дата рождения (день, месяц, год)               ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Место рождения                                 ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Адреса в Интернете (сайт, блог и т.д.), где    ¦                         ¦

¦можно познакомиться с участником и             ¦                         ¦

¦публикуемыми им материалами                    ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                                2. Работа                                ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦Место работы (наименование образовательного    ¦                         ¦

¦учреждения в соответствии с уставом)           ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Занимаемая должность                           ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Преподаваемые предметы                         ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Классное руководство в настоящее время, в      ¦                         ¦

¦каком классе                                   ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Общий трудовой и педагогический стаж (полных   ¦                         ¦

¦лет на момент заполнения анкеты)               ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Квалификационная категория                     ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Почетные звания и награды (наименования и даты ¦                         ¦

¦получения)                                     ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Послужной список (места и сроки работы за     ¦                         ¦

¦последние 10 лет) <2>#                         ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Преподавательская деятельность по совмести-   ¦                         ¦

¦тельству (место работы и занимаемая должность)#¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                              3. Образование                             ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦Название и год окончания учреждения            ¦                         ¦

¦профессионального образования                  ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Специальность, квалификация по диплому         ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Дополнительное профессиональное образование за ¦                         ¦

¦последние три года (наименования образователь- ¦                         ¦

¦ных программ, модулей, стажировок и т.п.,      ¦                         ¦

¦места и сроки их получения)                    ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Знание иностранных языков (укажите уровень    ¦                         ¦

¦владения)#                                     ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Ученая степень                                 ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Название диссертационной работы (работ)#      ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги)   ¦                         ¦

¦за последние 3 года#                           ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                       4. Общественная деятельность                      ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦Участие в общественных организациях            ¦                         ¦

¦(наименование, направление деятельности и дата ¦                         ¦

¦вступления)                                    ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Участие в деятельности управляющего            ¦                         ¦

¦(школьного) совета                             ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Участие в разработке и реализации             ¦                         ¦

¦муниципальных, региональных, федеральных,      ¦                         ¦

¦международных программ и проектов (с указанием ¦                         ¦

¦статуса участия)#                              ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                                 5. Семья                                ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦#Семейное положение (фамилия, имя, отчество и  ¦                         ¦

¦профессия супруга)#                            ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Дети (имена и возраст)#                       ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                                 6. Досуг                                ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦#Хобби#                                        ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Спортивные увлечения#                         ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Сценические таланты#                          ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                               7. Контакты                               ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦Рабочий адрес с индексом                       ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Домашний адрес с индексом                      ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Рабочий телефон с междугородним кодом          ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Домашний телефон с междугородним кодом         ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Мобильный телефон с междугородним кодом        ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Факс с междугородним кодом                     ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Рабочая электронная почта                      ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Личная электронная почта                       ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Адрес личного сайта в Интернете                ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Адрес школьного сайта в Интернете              ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                               8. Документы                              ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)      ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦ИНН                                            ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Свидетельство пенсионного государственного     ¦                         ¦

¦страхования                                    ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                      9. Личные банковские реквизиты                     ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦Наименование банка                             ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Корреспондентский счет банка                   ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦БИК банка                                      ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦ИНН банка                                      ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Расчетный счет банка                           ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Лицевой счет получателя                        ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Филиал/отделение банка                         ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                       10. Профессиональные ценности                     ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦Педагогическое кредо участника                 ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Почему нравится работать в школе               ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦Профессиональные и личностные ценности,        ¦                         ¦

¦наиболее близкие участнику                     ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦В чем, по мнению участника, состоит основная   ¦                         ¦

¦миссия победителя конкурса "Учитель года       ¦                         ¦

¦России"                                        ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦                             11. Приложения                              ¦

+-----------------------------------------------T-------------------------+

¦Подборка цветных фотографий:                   ¦Представляется на        ¦

¦1. Портрет 9 х 13 см;                          ¦компакт-диске в формате  ¦

¦2. Жанровая (с учебного занятия, внеклассного  ¦JPEG ("*.jpg") с разреше-¦

¦мероприятия, педагогического совещания и       ¦нием не менее 300 точек  ¦

¦т.п.);                                         ¦на дюйм без уменьшения   ¦

¦#3. Дополнительные жанровые фотографии         ¦исходного размера        ¦

¦(не более 5)#                                  ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Интересные сведения об участнике, не раскры-  ¦                         ¦

¦тые предыдущими разделами (не более 500 слов)# ¦                         ¦

+-----------------------------------------------+-------------------------+

¦#Не публиковавшиеся ранее авторские статьи и   ¦#Представляется на       ¦

¦разработки участника, которые он хотел бы      ¦компакт-диске в формате  ¦

¦опубликовать в средствах массовой информации#  ¦DOC ("*.doc") в количест-¦

¦                                               ¦ве не более пяти#        ¦

L-----------------------------------------------+--------------------------

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:

_________ (__________________________________)

(подпись)  (фамилия, имя, отчество участника)

"__" ________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Информационная карта должна быть сброшюрована и дополняться компакт-диском с электронной копией информационной карты и приложениями согласно разделу 11. Электронная версия карты размещена на сайте конкурса.

<2> Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.