Заявление соискателя о признании документа, представленного к признанию, в соответствии с установленной в Российской Федерации ученой степенью
Приложение 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по исполнению государственной функции по признанию документов об ученых степенях и ученых званиях по специальности, полученных за рубежом
Форма
Руководителю Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
______________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя
______________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) соискателя (полностью),
адрес, телефон
______________________________________
документ, удостоверяющий личность
Заявление
Прошу провести признание документа об ученой степени
_________________________________________________________________,
наименование ученой степени
полученного в ____________________________________________________
наименование государства
на основании защиты диссертации _________________________________,
тема диссертации
в соответствии с установленной в Российской Федерации ученой
<кандидата/доктора>
степенью --------------------- (выбрать нужное) <*>
____________________________________________ наук по специальности
наименование отрасли наук <**>
_________________________________________________________________.
наименование научной специальности <***>
О себе сообщаю следующие сведения:
год рождения ________________
гражданство __________________________________________________
организация, в которой выполнено диссертационное исследование:
__________________________________________________________________
наименования научных и (или) образовательных организаций, в
которых работал(а) в течение последних 10 лет, с указанием
должностей и стажа работы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документы прошу пересылать по адресу: ________________________
Контактные телефоны: _________________________________________
Номер факса для информирования: ______________________________
Адрес электронной почты: _____________________________________
"__" ____________ 20__ г. ________________________
дата подачи заявления подпись соискателя
--------------------------------
<*> Уровень ученой степени может не указываться.
<**> Наименование отрасли наук может не указываться.
<***> Наименование научной специальности может не указываться.
