Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности
Приложение N 1
Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 3 сентября 2009 г. N 323
Форма
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на право ведения
образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения
филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): _________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _____________________
реквизиты
___________________________________________________________________________
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических
лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются
реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет
по месту нахождения филиала
Прошу выдать лицензию на срок ____________ лет по следующим образовательным
программам:
Основные общеобразовательные программы
----T-----------------------------T-----------T----------------------------------------T-----------¬
¦ N ¦ Уровень (ступень) общего ¦Нормативный¦ Планируемая численность обучающихся, ¦ Наличие ¦
¦п/п¦ образования (дошкольное, ¦ срок ¦ воспитанников ¦действующей¦
¦ ¦ начальное общее, основное ¦ освоения +-----T----------------------------------+ лицензии ¦
¦ ¦общее, среднее (полное) общее¦ ¦всего¦ в том числе по формам ¦ (да/нет) ¦
¦ ¦образование), направленность ¦ ¦ <*> ¦ получения образования ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (из графы 4) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-----T----------T-------T---------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦очная¦ очно- ¦заочная¦экстернат¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заочная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(вечерняя)¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------+-----+-----+----------+-------+---------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+-----------------------------+-----------+-----+-----+----------+-------+---------+-----------+
¦ ¦<Полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------+-----+-----+----------+-------+---------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------+-----+-----+----------+-------+---------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------+-----+-----+----------+-------+---------+-----------+
¦ ¦<Полное наименование филиала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием места нахождения> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------+-----+-----+----------+-------+---------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------+-----+-----+----------+-------+---------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------------+-----------+-----+-----+----------+-------+---------+------------
--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по
формам получения образования, приведенная к очной форме получения
образования: для очной формы получения образования используется коэффициент
приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования -
0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната -
0,025.
Дополнительные общеобразовательные программы
----T-----------------------------------------T-----------T---------------¬
¦ N ¦ Наименование дополнительной ¦Планируемая¦ Наличие ¦
¦п/п¦ общеобразовательной программы ¦численность¦ действующей ¦
¦ ¦ ¦обучающихся¦ лицензии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (да/нет) ¦
+---+-----------------------------------------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+-----------------------------------------+-----------+---------------+
¦ ¦<Полное наименование соискателя лицензии>¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----------+---------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----------+---------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----------+---------------+
¦ ¦<Полное наименование филиала соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии с указанием места нахождения> ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----------+---------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----------+---------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------------------------+-----------+----------------
Основные профессиональные образовательные программы
----T------T---------------------T-----------T------------T--------T-------------------------------------T-----------¬
¦ N ¦ Код ¦Наименование основной¦ Уровень ¦ Профессия, ¦Норма- ¦ Планируемая численность обучающихся ¦ Наличие ¦
¦п/п¦(шифр)¦ профессиональной ¦ (ступень) ¦квалификация¦тивный +-----T-------------------------------+действующей¦
¦ ¦ ¦ образовательной ¦образования¦ (степень, ¦срок ¦всего¦ в том числе по формам ¦ лицензии ¦
¦ ¦ ¦ программы ¦ ¦ разряд) ¦освоения¦ <*> ¦ получения образования ¦ (да/нет) ¦
¦ ¦ ¦ (направление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (из графы 8) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ подготовки, ¦ +----T-------+ ¦ +-----T----------T-------T------+ ¦
¦ ¦ ¦ специальности, ¦ ¦код ¦ наиме-¦ ¦ ¦очная¦ очно- ¦заочная¦экс- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ профессии) ¦ ¦ ¦нование¦ ¦ ¦ ¦ заочная ¦ ¦тернат¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(вечерняя)¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------------------+-----------+----+-------+--------+-----+-----+----------+-------+------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+------+---------------------+-----------+----+-------+--------+-----+-----+----------+-------+------+-----------+
¦ ¦ ¦<Полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦соискателя лицензии> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------------------+-----------+----+-------+--------+-----+-----+----------+-------+------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------------------+-----------+----+-------+--------+-----+-----+----------+-------+------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------------------+-----------+----+-------+--------+-----+-----+----------+-------+------+-----------+
¦ ¦ ¦<Полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦филиала соискателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лицензии с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦места нахождения> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------------------+-----------+----+-------+--------+-----+-----+----------+-------+------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------------------+-----------+----+-------+--------+-----+-----+----------+-------+------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+---------------------+-----------+----+-------+--------+-----+-----+----------+-------+------+------------
--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам
получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для
очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0;
для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной
формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные профессиональные образовательные программы
----T--------------------T--------------T------------------T--------T---------------------------------------T-----------¬
¦ N ¦ Наименование ¦Вид дополни- ¦ Уровень ¦ Срок ¦ Планируемая численность обучающихся ¦ Наличие ¦
¦п/п¦ дополнительной ¦тельного про- ¦ образования ¦освоения+-----T---------------------------------+действующей¦
¦ ¦ профессиональной ¦фессионального¦(дополнительное к ¦ ¦всего¦ в том числе (из графы 6) ¦ лицензии ¦
¦ ¦ образовательной ¦образования, ¦ начальному ¦ ¦ +-------T------T---------T--------+ (да/нет) ¦
¦ ¦ программы ¦вид обучения ¦профессиональному,¦ ¦ ¦ с ¦ без ¦ с ¦по инди-¦ ¦
¦ ¦ ¦<*> ¦ среднему ¦ ¦ ¦отрывом¦отрыва¦частичным¦видуаль-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦профессиональному,¦ ¦ ¦ от ¦ от ¦ отрывом ¦ным ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ высшему ¦ ¦ ¦работы ¦работы¦от работы¦формам ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦профессиональному)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обучения¦ ¦
+---+--------------------+--------------+------------------+--------+-----+-------+------+---------+--------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+--------------------+--------------+------------------+--------+-----+-------+------+---------+--------+-----------+
¦ ¦<Полное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------------+------------------+--------+-----+-------+------+---------+--------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------------+------------------+--------+-----+-------+------+---------+--------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------------+------------------+--------+-----+-------+------+---------+--------+-----------+
¦ ¦<Полное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦филиала соискателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии с указанием¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦места нахождения> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------------+------------------+--------+-----+-------+------+---------+--------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------------+------------------+--------+-----+-------+------+---------+--------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------+--------------+------------------+--------+-----+-------+------+---------+--------+------------
--------------------------------
<*> Указывается для программ повышения квалификации.
Программы профессиональной подготовки
----T------T----------------------T---------T----------------------------T-----------T-----------¬
¦ N ¦Код ¦Наименование профессии¦Диапазон ¦ Для лиц, ранее не имевших ¦Планируемая¦ Наличие ¦
¦п/п¦про- ¦ ¦тарифных ¦ профессии ¦численность¦действующей¦
¦ ¦фессии¦ ¦разрядов +-----------T----------------+обучающихся¦ лицензии ¦
¦ ¦ ¦ ¦(классов,¦минимальный¦ присваиваемый ¦ ¦ (да/нет) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ групп) ¦ срок ¦квалификационный¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обучения в ¦ разряд ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяцах ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------------------+---------+-----------+----------------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+------+----------------------+---------+-----------+----------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦<Полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦соискателя лицензии> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------------------+---------+-----------+----------------+-----------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------------------+---------+-----------+----------------+-----------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------------------+---------+-----------+----------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦<Полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦филиала соискателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лицензии с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦места нахождения> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------------------+---------+-----------+----------------+-----------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------------------+---------+-----------+----------------+-----------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+----------------------+---------+-----------+----------------+-----------+------------
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________
Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.
_________________________________ _________ ________________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.
СОГЛАСОВАНО:
_________________________________ _________ ________________________
учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физических лиц)
М.П.
Примечание.
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.
