Заявление о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель (образец)
Приложение N 2 к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на полезную модель и их рассмотрения, экспертизы и выдачи в установленном порядке патентов Российской Федерации на полезную модель
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ
-----------------------T-------------------------T------------------------¬
¦ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ¦ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ¦ ВХОДЯЩИЙ N ¦
¦оригиналов документов ¦ ¦ ¦
¦ заявки ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+------------------------+
¦ ¦(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на ¦
¦ ¦национальную фазу ¦
+----------------------+--------------T-----------------------------------+
¦--¬ ¦АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный ¦
¦¦ ¦ (86) ¦почтовый адрес, имя или ¦
¦L-- ¦наименование адресата) ¦
¦(регистрационный номер международной ¦ ¦
¦заявки и дата международной подачи, ¦ ¦
¦установленные получающим ведомством) ¦ ¦
¦--¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ (87) ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦
¦(номер и дата международной ¦ ¦
¦публикации международной заявки) ¦ ¦
¦ ¦Телефон: Факс: E-mail: ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ В Федеральную службу по ¦
¦о выдаче патента Российской Федерации¦ интеллектуальной собственности, ¦
¦ на полезную модель ¦ патентам и товарным знакам ¦
¦ ¦ Бережковская наб., 30, корп. 1, ¦
¦ ¦ Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------T------------------------+
¦(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (указывается полное имя или ¦ ОГРН ¦
¦наименование (согласно учредительному ¦ ¦
¦документу), место жительства или место ¦КОД страны по стандарту ¦
¦нахождения, включая официальное наименование ¦ ВОИС ST. 3 ¦
¦страны и полный почтовый адрес) ¦ (если он установлен) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Указанное лицо является ¦ ¦
¦--¬ --¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ государственным ¦ ¦ муниципальным ¦ ¦
¦L-- заказчиком L-- заказчиком, ¦ ¦
¦ исполнитель работ __________________________¦ ¦
¦ (указать наименование) ¦ ¦
¦--¬ --¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ исполнителем работ по ¦ ¦ государственному ¦ ¦
¦L-- L-- ¦ ¦
¦--¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ муниципальному контракту, ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦
¦ заказчик работ _____________________________¦ ¦
¦ (указать наименование) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Контракт от __________________ N _______________¦ ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ ¦Является ¦
¦Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены)¦--¬ ¦
¦заявителем (заявителями) для ведения дел по ¦¦ ¦ Патентным(и) ¦
¦получению патента от его (их) имени в ¦L-- поверенным(и) ¦
¦Федеральной службе по интеллектуальной ¦--¬ ¦
¦собственности, патентам и товарным знакам ¦¦ ¦ Иным представителем ¦
¦ ¦L-- ¦
¦ ¦ Телефон: ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество (если оно имеется) ¦Факс: ¦
¦ +------------------------+
¦Адрес: ¦E-mail: ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦Срок представительства ¦Регистрационный(е) ¦
¦(заполняется в случае назначения иного ¦номер(а) патентного(ых) ¦
¦представителя без представления доверенности) ¦поверенного(ых) ¦
L------------------------------------------------+-------------------------
Бланк заявления ПМ лист 1
-----------------------------------------T--------------------------------¬
¦ (72) Автор (указывается полное имя) ¦Полный почтовый адрес места ¦
¦ ¦жительства, включающий ¦
¦ ¦официальное наименование страны ¦
¦ ¦и ее код по стандарту ВОИС ST. 3¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦ Я ________________________________________________________________ ¦
¦ (полное имя) ¦
¦ ¦
¦прошу не упоминать меня как автора при --¬ --¬ ¦
¦публикации сведений ¦ ¦ о заявке ¦ ¦ о выдаче патента.¦
¦ L-- L-- ¦
¦Подпись автора ¦
+----------------------------------------T-------------------T------------+
¦ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: ¦Кол-во л. в 1 экз. ¦Кол-во экз. ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ описание полезной модели ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ формула полезной модели ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ чертеж(и) и иные материалы ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ реферат ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ документ об уплате патентной ¦ ¦ ¦
¦L-- пошлины (указать) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ документ, подтверждающий наличие ¦ ¦ ¦
¦L-- оснований ¦ ¦ ¦
¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ для освобождения от уплаты ¦ ¦ ¦
¦ L-- патентной пошлины ¦ ¦ ¦
¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ для уменьшения размера патентной¦ ¦ ¦
¦ L-- пошлины ¦ ¦ ¦
¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ для отсрочки уплаты патентной ¦ ¦ ¦
¦ L-- пошлины ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ копия первой заявки ¦ ¦ ¦
¦L-- (при испрашивании конвенционного ¦ ¦ ¦
¦ приоритета) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ перевод заявки на русский язык ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ доверенность ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ другой документ (указать) ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------+------------+
¦Фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с рефератом ________________¦
¦ (указать) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Бланк заявления ПМ лист 2
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета ¦
¦более раннего, чем дата подачи заявки) ¦
¦ ¦
¦ Прошу установить приоритет полезной модели по дате ¦
¦ --¬ ¦
¦1 ¦ ¦ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции¦
¦ L-- по охране промышленной собственности (п. 1 ст. 1382 Гражданского ¦
¦ кодекса Российской Федерации) (далее - Кодекс) ¦
¦ --¬ ¦
¦2 ¦ ¦ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 ¦
¦ L-- ст. 1381 Кодекса) ¦
¦ --¬ ¦
¦3 ¦ ¦ подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса) ¦
¦ L-- (более ранняя заявка считается отозванной на дату подачи настоящей¦
¦ заявки) ¦
¦ --¬ ¦
¦4 ¦ ¦ подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), ¦
¦ L-- из которой выделена настоящая заявка ¦
+--------------------------------T--------------T-------------------------+
¦--¬ ¦ --¬ ¦ (33) Код страны подачи ¦
¦¦ ¦ N первой (более ранней, ¦ ¦ ¦ Дата ¦ по стандарту ¦
¦L-- первоначальной) заявки ¦ L-- ¦ ВОИС ST. 3 ¦
¦ ¦испрашиваемого¦ (при испрашивании ¦
¦ ¦ приоритета ¦ конвенционного ¦
¦ ¦ ¦ приоритета) ¦
+--------------------------------+--------------+-------------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------------------+
¦3. ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------------------+
¦ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ: ¦
¦ ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока ¦
¦L-- (п. 1 ст. 1396 Кодекса) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Подпись ¦
¦ ¦
¦ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного¦
¦представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени¦
¦юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это¦
¦лица удостоверяется печатью) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Бланк заявления ПМ лист 3
