Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении
Приложение N 25 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Федеральному/региональному
оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
от _____________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка
и принятом им решении
Я (мы), ______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от _________________________ N ________________________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
--¬
¦ ¦ В связи с _____________________________________________________________
L-- (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся)
--¬
¦ ¦ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки
L-- (попечительства), создание приемной семьи
______________________
(подпись, дата)
