Учетная карта призывника
Приложение N 8 к Инструкции (п. п. 9, 14, 28) по подготовке и проведению мероприятий, связанных с призывом на военную службу граждан Российской Федерации, не пребывающих в запасе
Страница 1 карты
Учетная карта призывника
-------------¬ 1. Фамилия ___________ 2. Имя и отчество __________
¦ ¦ 3. Паспорт: серия ____ N _____, когда выдан ______,
¦ ¦ кем выдан _________________________________________
¦ Фото ¦ ___________________________________________________
¦ (3 x 4) ¦ 4. Удостоверение гражданина, подлежащего призыву на
¦ ¦ военную службу: серия _______________ N __________,
¦ ¦ дата выдачи _____________
¦ ¦ 5. Военный билет: серия __________ N _____________,
L------------- дата выдачи ________________
I. Общие сведения
--------------------T----T------------------T----T-------T---T---¬
¦Год рождения ¦ ¦ Месяц рождения ¦ ¦ Число ¦ ¦ ¦
+-------------------+----+-------------T----+----+-------+---+---+
¦6. Место рождения ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦7. Адрес места жительства ¦ ¦
¦(зарегистрирован) (номер телефона) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦8. Фактически проживает (адрес и номер¦ ¦
¦телефона) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦9. Жилищный орган по месту регистрации¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦10. Территориальный орган внутренних ¦ ¦
¦дел (отделение милиции) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦11. Семейное положение ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦12. Место работы (учебы), номер цеха ¦ ¦
¦(факультета, группы), специальность ¦ ¦
¦(должность, номер курса, группы) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦13. Срок окончания учебы ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦14. Образование ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦15. Военно-учетная специальность ¦ ¦
¦(когда и где получил) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦16. Владение иностранными языками ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦17. Судимость (когда, каким судом, по ¦ ¦
¦какой статье, на какой срок осужден, ¦ ¦
¦вид наказания) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦18. Дата снятия или погашения ¦ ¦
¦судимости ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦19. Вид спорта, разряд ¦ ¦
L--------------------------------------+--------------------------
Сведения о ближайших родственниках гражданина
--------T----------------T----------T--------T-------------------¬
¦Родство¦ Фамилия, имя, ¦ Год и ¦Домашний¦ Место работы ¦
¦ ¦ отчество (для ¦ место ¦ адрес ¦(трудоспособность),¦
¦ ¦матери, сестер и¦ рождения ¦ ¦ должность ¦
¦ ¦ жены - также ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦девичья фамилия)¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ А. Проживают совместно с призывником: ¦
+-------T----------------T----------T--------T-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ Б. Проживают отдельно: ¦
+-------T----------------T----------T--------T-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------+--------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------------+----------+--------+--------------------
Страница 2 карты
II. Результаты медицинского освидетельствования
гражданина
А. Антропометрические данные, данные медицинских
исследований, другие сведения
--------------T--------T-------------------T------T---------T-----------------T-------¬
¦Группа крови ¦ ¦ Резус-фактор ¦ ¦Профилак-¦ Сведения о ¦Перене-¦
+-------T-----+--------+------------T------+------+тические ¦ непереносимости ¦сенные ¦
¦ Дата ¦Рост/¦ЭКГ- ¦Флюорография¦Анализ¦Анализ¦прививки ¦ (повышенной ¦заболе-¦
¦ ¦масса¦исследо-¦ органов ¦крови ¦ мочи ¦ ¦чувствительности)¦вания ¦
¦ ¦тела ¦вание ¦ грудной ¦ ¦ ¦ ¦ медикаментозных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ клетки ¦ ¦ ¦ ¦ средств и др. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ веществ ¦ ¦
+-------+-----+--------+------------+------+------+---------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+--------+------------+------+------+ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+--------+------------+------+------+ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+--------+------------+------+------+ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----+--------+------------+------+------+---------+-----------------+--------
Б. Заключения врачей-специалистов
------------------------T----------------T------------------------------------------------¬
¦ ¦ При ¦ При призыве на военную службу ¦
¦ ¦ первоначальной ¦ ¦
¦ ¦ постановке на ¦ ¦
¦ ¦ воинский учет ¦ ¦
¦ +----------------+------------------------------------------------+
¦ ¦ Статья, пункт Расписания болезней и Таблицы дополнительных ¦
¦ ¦ требований, категория годности к военной службе и показатель ¦
¦ ¦предназначения для прохождения военной службы. Дата медицинского ¦
¦ ¦ освидетельствования (осмотра) ¦
+-----------------------+----------------T---------------T----------------T---------------+
¦ Врач-специалист ¦"__" __ 20__ г. ¦"__" __ 20__ г.¦"__" __ 20__ г. ¦"__" __ 20__ г.¦
+-----------------------+----------------+---------------+----------------+---------------+
¦ Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---T------------+--T------------+----T-----------+---T-----------+
¦Категория годности ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦
+-----------------------+---+дата +--+дата +----+дата +---+дата ¦
¦Показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+------------+--+------------+----+-----------+---+-----------+
¦ Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---T------------+--T------------+----T-----------+---T-----------+
¦Категория годности ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦
+-----------------------+---+дата +--+дата +----+дата +---+дача ¦
¦Показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+------------+--+------------+----+-----------+---+-----------+
¦ Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---T------------+--T------------+----T-----------+---T-----------+
¦Категория годности ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦
+-----------------------+---+дата +--+дата +----+дата +---+дата ¦
¦Показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+------------+--+------------+----+-----------+---+-----------+
¦ Окулист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цветоощущение, острота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зрения: правый глаз, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ левый глаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---T------------+--T------------+----T-----------+---T-----------+
¦Категория годности ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦
+-----------------------+---+дата +--+дата +----+дата +---+дата ¦
¦Показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+------------+--+------------+----+-----------+---+-----------+
¦ Отоларинголог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦шепотная речь: справа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---T------------+--T------------+----T-----------+---T-----------+
¦Категория годности ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦
+-----------------------+---+дата +--+дата +----+дата +---+дата ¦
¦Показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+------------+--+------------+----+-----------+---+-----------+
¦ Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---T------------+--T------------+----T-----------+---T-----------+
¦Категория годности ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦
+-----------------------+---+дата +--+дата +----+дата +---+дата ¦
¦Показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+------------+--+------------+----+-----------+---+-----------+
¦ Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---T------------+--T------------+----T-----------+---T-----------+
¦Категория годности ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦
+-----------------------+---+дата +--+дата +----+дата +---+дата ¦
¦Показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+------------+--+------------+----+-----------+---+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---T------------+--T------------+----T-----------+---T-----------+
¦Категория годности ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦
+-----------------------+---+дата +--+дата +----+дата +---+дата ¦
¦Показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+------------+--+------------+----+-----------+---+-----------+
¦ В. Итоговое заключение врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию ¦
+-----------------------T----------------T---------------T---------------T----------------+
¦Диагноз, статьи, пункты¦Диагноз: ¦Диагноз: ¦Диагноз: ¦Диагноз: ¦
¦Расписания болезней и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Таблицы дополнительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦требований +----------------+---------------+---------------+----------------+
¦ ¦Статьи, пункты: ¦Статьи, пункты:¦Статьи, пункты:¦Статьи, пункты: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---T------------+--T------------+----T----------+----T-----------+
¦Категория годности к ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦ ¦Подпись, ¦
¦военной службе и +---+дата +--+дата +----+дата +----+дата ¦
¦показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+---+------------+--+------------+----+----------+----+------------
Страница 3 карты
III. Результаты по профессиональному психологическому отбору
---------------T-----------------------------------------------------------------T-------------T---------¬
¦При первона- ¦ Профессиональная пригодность ¦Дополнитель- ¦Подпись, ¦
¦чальной пос- ¦ ¦ные сведения ¦ дата ¦
¦тановке на +-------------------------------------T---------------------------+-------------+---------+
¦воинский учет ¦к подготовке по военно-учетным ¦к обучению в военно-учебных¦ ¦ ¦
¦ ¦специальностям: _____________________¦заведениях ________________¦ ¦ ¦
+--------------+-------------------------------------+---------------------------+-------------+---------+
¦ При призыве ¦ к военной службе на воинских ¦к обучению в военно-учебных¦ ¦ ¦
¦ на военную ¦ должностях: ¦заведениях ________________¦ ¦ ¦
¦ службу ¦командных - водительских - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦операторских - спецназначения - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦связи и технологических - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦наблюдения - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦др. ________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------------+---------------------------+-------------+---------+
¦ ¦рекомендуется для подготовки и службы на воинские должности ___________________¦ ¦
¦ ¦_______________________________________________________________________________¦ ¦
L--------------+-------------------------------------------------------------------------------+----------
IV. Решение комиссии по постановке граждан на воинский учет
------------------------------------------T--------------T-------------------¬
¦ Решение комиссии ¦Предназначение¦Категория годности,¦
¦ ¦ ¦ показатель ¦
¦ ¦ ¦ предназначения ¦
+-----------------------------------------+--------------+-------------------+
¦ Протокол от "__" ____ 20__ г. N ___ - поставить на воинский учет ¦
+-----------------------------------------T--------------T-------------------+
¦Годен к военной службе. Предназначить ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------+-------------------+
¦Годен к военной службе с незначительными ¦ ¦ ¦
¦ограничениями. Предназначить ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------+-------------------+
¦Нуждается в лечении (временно не годен к военной службе)¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------------------+
¦Ограниченно годен к военной службе. Рекомендовать ¦ ¦
¦призывной комиссии зачислить в запас ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------------------+
¦Не годен к военной службе. Рекомендовать призывной ¦ ¦
¦комиссии освободить от исполнения воинской обязанности ¦ ¦
L--------------------------------------------------------+--------------------
Председатель комиссии по постановке граждан на воинский учет
_____________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии по постановке граждан на воинский учет
_____________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
V. Решение призывной комиссии
-----------------------------T------------------T-------------------T------------------¬
¦ Протокол ¦От "__" __ 20__ г.¦От "__" __ 20__ г. ¦От "__" __ 20__ г.¦
¦ ¦ N __ ¦ N __ ¦ N __ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Призвать на военную службу. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Предназначить ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Направить на альтернативную ¦ ¦ ¦ ¦
¦гражданскую службу ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Предоставить отсрочку от ¦ ¦ ¦ ¦
¦призыва на военную службу по¦ ¦ ¦ ¦
¦подпункту пункта статьи ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерального закона ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦До какого времени ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Освободить от призыва на ¦ ¦ ¦ ¦
¦военную службу. Зачислить в ¦ ¦ ¦ ¦
¦запас ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Освободить от исполнения ¦ ¦ ¦ ¦
¦воинской обязанности. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Зачислить в запас ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Направить для сдачи ¦ ¦ ¦ ¦
¦конкурсных вступительных ¦ ¦ ¦ ¦
¦экзаменов ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Направить на медицинское ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследование. Явиться ¦ ¦ ¦ ¦
¦повторно ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Председатель призывной ¦ ¦ ¦ ¦
¦комиссии ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Заместитель председателя ¦ ¦ ¦ ¦
¦призывной комиссии ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Секретарь призывной комиссии¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Врач, руководящий работой по¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦
¦освидетельствованию граждан ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Представитель органа ¦ ¦ ¦ ¦
¦внутренних дел ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Представитель органа ¦ ¦ ¦ ¦
¦управления образованием ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦Представитель органа службы ¦ ¦ ¦ ¦
¦занятости населения ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+-------------------+------------------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+------------------+-------------------+-------------------
Страница 4 карты
VI. Выписка из решения призывной комиссии субъекта
Российской Федерации
(при утверждении решения призывной комиссии об ограниченной
годности, временной негодности и негодности гражданина
к военной службе по состоянию здоровья и отмене
или изменении решения призывной комиссии при доставке
на сборный пункт субъекта для отправки в войска
или при рассмотрении жалобы гражданина
призывной комиссии)
Решение призывной комиссии ___________________________________
(наименование муниципального
образования)
от "__" ____ 20__ г. N ___
об __________________________________________ утвердить (отменить)
Признать _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Основание ____________________________________________________
Протокол от "__" _________ 20__ г. N ______
Секретарь призывной комиссии _________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
VII. Прием на воинский учет и снятие с воинского учета
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ Принят на воинский учет ¦ Снят с воинского учета ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------------------+--------------------------------
VIII. Отметка о проведении дактилоскопирования
Дата дактилоскопирования "__" ___________ 20__ г. Номер по журналу
регистрации ______________________________________________________
__________________________________ ______________________________
(должностное, лицо ответственное (подпись, инициал имени,
за дактилоскопирование) фамилия)
IX. Сведения об отправке
к месту прохождения военной службы
---------------------------------------------T-------------------¬
¦Дата отправки ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Номер воинской команды (эшелона) ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Вид, род войск (другие войска, воинские ¦ ¦
¦формирования, органы) ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Воинская часть (телефон дежурного по части) ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Почтовый адрес дислокации воинской части ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Личный номер ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Дата и номер приказа о присвоении воинского ¦ ¦
¦звания рядовой ¦ ¦
L--------------------------------------------+--------------------
Начальник 2 отделения военного комиссариата ______________________
(наименование
военного
комиссариата)
_____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
"__" __________ 20__ г.
X. Сведения о возвращении со сборного пункта
Дата и причина возврата: _________________________________________
Дата и номер служебного письма ___________________________________
Начальник сборного пункта ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.
