Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице
Приложение N 2 к Инструкции (пп. 16, 17)
Угловой штамп
воинской части
(военкомата)
Форма
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ
Сообщается, что _____________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части
____________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,
в Вооруженных Силах Российской Федерации с "__"_________ ___ г., погиб
(умер) "__"____________ ___ г. вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания ______________________________________________, период
(указываются характер и локализация)
полученного в прохождения военной службы (военных сборов), при
обстоятельствах: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
По факту гибели (смерти) ______________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________ <*>
(возбуждалось или нет)
1. Оклады денежного содержания ___________________________ составляли:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности _______________________________
(цифрами и прописью)
по тарифному разряду _________________________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию _________________________________________
(цифрами и прописью)
2. В личном деле или иных учетно - послужных документах
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ______________________________________________________
(полный почтовый адрес)
дети: _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающие __________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
мать ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая __________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
отец ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий __________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
Командир воинской части _________________________________________
(Военный комиссар) (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Начальник финансового органа ____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
--------------------------------
<*> Если суд вынес решение по факту гибели (смерти), то копия решения прилагается.
