Справка о травме на лиц, получивших в период прохождения военной службы (военных сборов) увечье
Приложение N 11 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 139, 204, 222, 223)
Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА О ТРАВМЕ
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения
__________________________________________________________________
получившего травму)
__________________________________________________________________
"__" ___________ 200_ г. _________________________________________
__________________________________________________________________
(указать день, месяц, год получения
__________________________________________________________________
травмы, обстоятельства,
__________________________________________________________________
при которых получена травма)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Справка выдана для предъявления __________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование учреждения, в которое
__________________________________________________________________
представляется справка)
Командир (начальник) _____________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
М.П.
