Справка военно-врачебной комиссии о годности (негодности) к военной службе в Вооруженных Силах Российской Федерации
Приложение N 2 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 85, 86, 110, 145, 146, 151, 162, 213, 224, 225, 227, 234, 239, 240, 243, 246, 248)
Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА N ______
"__" __________ 200_ г.
военно-врачебной комиссией ___________________________________
(наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
________________________________________________ освидетельствован
(указать должностное лицо, дату,
номер документа)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________, в Вооруженных Силах РФ с
(день, месяц, год)
__________________________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Занимаемая должность _____________________________________,
специальность _____________________________________________
5. Войсковая часть ___________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ________________________________________________
(указать военный комиссариат (город, район,
__________________________________________________________________
субъект Российской Федерации), день, месяц, год)
б) по контракту ______________________________________________
__________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
контракт о прохождении военной службы)
Оборотная сторона справки
7. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (годность к службе по
военной специальности, др.):
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
2003 года N 123)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(указать воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________
(указать воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес комиссии ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
