Справка военно-врачебной комиссии, свидетельствующая о получении тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) в период прохождения военной службы (военных сборов), для решения вопроса о страховой выплате
Приложение N 1 к Инструкции (пп. 13, 14, 15, 26)
Угловой штамп
военно-лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
Форма
СПРАВКА N ___
от "__"______________ ____ г.
Выдана ____________________________________________________ в том, что
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
он действительно в период прохождения военной службы (военных сборов)
"__"____________ ___ г. получил ______________________________________
______________________________________________________________________
(тяжелое или легкое увечье (ранение, травму, контузию)
______________________________________________________________________
(указывается окончательный диагноз, а в случаях, предусмотренных
______________________________________________________________________
перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым
_____________________________________________________________________,
или легким, и состояние функции органа или системы)
в связи с чем находился на лечении с "__"_______________ _____ г. по
"__"______________ ____ г. в _________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается наименование военно - лечебного (лечебного)
учреждения)
с "___"__________________ ____ г. по "___"_________________ _____ г. в
______________________________________________________________________
(указывается наименование военно - лечебного (лечебного)
учреждения)
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для
решения вопроса о страховой выплате.
Председатель военно - врачебной комиссии ________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Секретарь военно - врачебной комиссии ___________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
