Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией в Вооруженных Силах Российской Федерации
Приложение N 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 94, 97, 105, 113, 114, 116)
ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста. На основании статьи ____________
графы ____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о
военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением
Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)
__________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе,
показатель предназначения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
"__" ___________ 200_ г.
