Акт исследования состояния здоровья гражданина, не проходящего военную службу, при поступлении на военную службу в Вооруженные Силы Российской Федерации по контракту
Приложение N 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 94, 212)
Угловой штамп медицинского
учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения
АКТ
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара __________________
__________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
от "__" ___________ 200_ г. N _____ на стационарном,
амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________
(наименование
__________________________________________________________________
медицинского учреждения)
с ________ 200_ г. по ________ 200_ г.
Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,
начальник военно-медицинского учреждения
______________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделения
______________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший обследование
______________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинского учреждения, военно-медицинского
учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
